فصل ۵۲.۲: ناتوانی‌های نوشتاری (Writing Disabilities)

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition

زبان گفتاری فرایندی پیچیده است که معمولاً بدون آموزش رسمی تکامل می‌یابد. در مقابل، زبان نوشتاری نیازمند آموزش در سه حوزه اساسی است:

• اکتساب (word reading)

• درک (reading comprehension)

• بیان نوشتاری (spelling and composition)

با وجود آموزش مناسب، بخشی از کودکان در تکامل یکی یا چند مورد از این حوزه‌ها دچار مشکل می‌شوند. خروجی مختل‌شده زبان نوشتاری در DSM-5 تحت عنوان اختلال یادگیری اختصاصی با نقص در بیان نوشتاری (Specific Learning Disorder with impairment in written expression) طبقه‌بندی می‌شود (جدول ۵۲.۳).

اصطلاح‌شناسی

در توصیف کودکان دارای مشکلات نوشتاری، واژه‌های مختلفی به‌کار رفته است. در این فصل از اصطلاح نقص در بیان نوشتاری (Impairment in Written Expression; IWE) و نه «اختلال نوشتن»  استفاده می‌شود .

اصطلاح دیسگرافیا (Dysgraphia) نیز شایع است و گاه به‌صورت مترادف با  نقص در بیان نوشتاری (Impairment in Written Expression; IWE) IWE استفاده می‌شود، اما این دو مفهوم مرتبط ولی متمایزند:

• دیسگرافیا: عمدتاً نقص در خروجی حرکتی (مهارت‌های مداد–کاغذ، کنترل حرکتی ظریف).

• IWE نقص در بیان نوشتاری (Impairment in Written Expression; IWE) : ضعف مفهومی در تولید، سازمان‌دهی و بسط ایده‌ها در نوشتار.

ویژگی‌های تشخیصی

تشخیص IWE و دیسگرافیا عمدتاً بر اساس تظاهر فنوتیپی انجام می‌شود. در ارزیابی IWE  نقص در بیان نوشتاری (Impairment in Written Expression; IWE) باید به موارد زیر توجه شود:

• املاء

• نشانه‌گذاری

• دستور زبان

• وضوح بیان

• سازمان‌دهی متن

راهنمای عملی دقیق‌تری در DSM-5 ارائه نشده است، اما بر اساس تجربه بالینی و پژوهش‌ها، نمونه‌های نوشتاری کودکان با اختلال نوشتاری معمولاً دارای ویژگی‌های زیر هستند:

• حجم خروجی محدود

• سازمان‌دهی ضعیف

• تکرار محتوا

• ساختار جمله ضعیف

• غلط‌های املایی متعدد

• صرف زمان زیاد برای تولید حجم اندک متن

در کودکانی که IWE نقص در بیان نوشتاری (Impairment in Written Expression; IWE)  همراه با دیسگرافیا دارند، خوانایی دست‌خط نیز کاهش یافته و گاه نوشته‌ها غیرقابل خواندن می‌شود. 

اپیدمیولوژی (Epidemiology)

شیوع نقص در بیان نوشتاری (Impairment in Written Expression; IWE) حدود ۶.۹ تا ۱۴.۷ درصد برآورد می‌شود. خطر نسبی ابتلا در پسران تقریباً ۲.۵ برابر دختران است.

در برخی جمعیت‌های خاص، خطر به‌مراتب بالاتر است:

• بیش از ۵۰٪ کودکان با اختلالات زبان گفتاری دچار IWE هستند.

• ارتباط بین Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) و اختلالات یادگیری به‌خوبی تثبیت شده است؛ در انواع ترکیبی و بی‌توجهی غالب ADHD، شیوع IWE حدود ۶۰٪ گزارش شده است.

با توجه به نقش کلیدی حافظه کاری (Working Memory; WM) و سایر کارکردهای اجرایی (Executive Functions; EF) در فرایند نوشتن، هر کودکی که در این حوزه‌ها ضعف داشته باشد احتمالاً نوشتن را دشوار تجربه خواهد کرد (رجوع شود به فصل ۴۹).

نقص‌های مهارتی مرتبط با اختلال نوشتاری

(Skill Deficits Associated with Impaired Writing)

زبان نوشتاری، مشابه خواندن، در امتداد یک مسیر تکاملی پیوسته شکل می‌گیرد. تسلط بر هر مهارت زیربنایی، انرژی شناختی لازم برای گام بعدی را آزاد می‌کند.

برای مثال:

• تسلط بر کنترل حرکتی که امکان تولید حروف و توالی‌های حرفی را می‌دهد
  ⬅ باعث آزاد شدن ظرفیت شناختی برای

• املاء صحیح کلمات
  ⬅ و سپس

• ترکیب کلمات در قالب جمله، پاراگراف و نوشتار پیچیده می‌شود.

در مراحل اولیه یادگیری هر مهارت، تلاش شناختی قابل‌توجهی لازم است. به‌طور ایده‌آل، مهارت‌های سطح پایین شامل:

• تولید حرکتی حروف

• املاء

• نشانه‌گذاری

• استفاده از حروف بزرگ

(که تحت عنوان مکانیک نوشتن یا Writing Mechanics / Writing Conventions شناخته می‌شوند)

به‌تدریج خودکار می‌شوند و نیاز به تلاش ذهنی کاهش می‌یابد. در نتیجه، منابع شناختی می‌توانند به مهارت‌های سطح بالاتر اختصاص یابند، از جمله:

• برنامه‌ریزی (Planning)

• سازمان‌دهی (Organization)

• کاربرد دانش

• استفاده از واژگان متنوع

در کودکان با نقص نوشتاری، اختلال می‌تواند در یک مرحله، چند مرحله یا تمامی مراحل رخ دهد.

رونویسی (Transcription)

در دوره پیش‌دبستان و سال‌های ابتدایی دبستان، دامنه گسترده‌ای از عملکرد «طبیعی تکاملی» در تولید حروف و املاء مشاهده می‌شود. با این حال، شواهد نشان می‌دهد کودکانی که در پایه‌های بالاتر نویسندگان ضعیفی هستند:

• در پیش‌دبستان و مهدکودک در تولید حروف و نوشتن نام خود کندتر بوده‌اند.

• در مهارت‌های اولیه املاء، شناسایی حروف (Letter Identification) و آگاهی واجی (Phonologic Awareness) ضعف داشته‌اند.

• زبان گفتاری ضعیف‌تری داشته‌اند.

کودکانی که در تسلط بر مهارت‌های اولیه رونویسی مشکل دارند:

• کند می‌نویسند،

• یا اگر با سرعت مناسب بنویسند، خوانایی نوشته کاهش می‌یابد،

• خروجی نوشتاری از نظر کمّی و تنوع محدود است،

• واژگان مورد استفاده اغلب محدود به کلماتی است که قادر به املای آن‌ها هستند.

با ورود به پایه‌های بالاتر ابتدایی، چالش جدیدی ایجاد می‌شود:
انتظار می‌رود مهارت‌های سطح پایین رونویسی کاملاً تثبیت شده باشند و تمرکز به سمت تولید متن پیچیده‌تر منتقل می‌شود.

این مرحله علاوه بر رونویسی، نیازمند ادغام مهارت‌های شناختی بیشتری است که در سال‌های اولیه کمتر مورد استفاده قرار گرفته‌اند.

زبان گفتاری (Oral Language)

زبان — هرچند متمایز از گفتار (Speech) — با مهارت‌های نوشتاری ارتباط مستقیم دارد. دشواری‌های نوشتن با نقص در هر دو حوزه بیان (Expression) و درک زبان گفتاری (Oral Language Comprehension) همراه است.

ویژگی‌های نوشتاری کودکان مبتلا به اختلال زبان  خاص (Specific Language Impairment; SLI) از همان سال‌های ابتدایی مدرسه با همسالان بدون اختلال متفاوت است و این تفاوت می‌تواند تا دوره دبیرستان تداوم یابد (رجوع شود به فصل ۵۳).

در پیش‌دبستان و مهدکودک، کودکان دارای اختلالات زبان:

• در تولید حروف ضعیف‌ترند،

• در نوشتن نام خود مشکل بیشتری دارند،

• املای ضعیف‌تری نشان می‌دهند،

• دامنه واژگان محدودتری دارند.

در پایه‌های بالاتر، روایت‌های نوشتاری این کودکان معمولاً به‌صورت:

• «کیفیت پایین‌تر با سازمان‌دهی ضعیف»

• و استفاده محدود از واژگان متنوع

ارزیابی می‌شود.

زبان کاربردی و مهارت‌های سطح بالای زبان

نقص در زبان کاربردی (Pragmatic Language) و مهارت‌های زبان سطح بالاتر (Higher-Level Language) نیز بر نوشتن اثر منفی می‌گذارد.

زبان کاربردی به استفاده اجتماعی از زبان اشاره دارد، از جمله:

• سلام کردن و درخواست کردن

• تطبیق زبان با موقعیت یا مخاطب

• رعایت قواعد مکالمه (کلامی و غیرکلامی)

زبان سطح بالاتر فراتر از واژگان پایه، ساخت واژه و دستور زبان است و شامل:

• استنباط (Inference)

• درک و استفاده مناسب از زبان استعاری (Figurative Language)

• قضاوت علت و معلولی (Cause-and-Effect Judgments)

ضعف در این حوزه‌ها — حتی در صورت سالم بودن مهارت‌های زبانی پایه — می‌تواند در تمامی تکالیف درسیِ مستلزم نوشتن مشکل ایجاد کند.

برای مثال، در نوشتن یک متن تحلیلی یا روایی، نویسنده باید:

• سطح دانش پیشین خواننده را درک کند،

• تصمیم بگیرد چه اطلاعاتی را وارد یا حذف کند،

• استدلال علت و معلولی بسازد،

• از واژگان تخصصی یا واژگان تصویری و غیرلفظی استفاده کند.

کارکردهای اجرایی (Executive Functions; EF)

نوشتن فرایندی پیچیده است و اجرای موفق آن مستلزم ادغام مؤثر چندین فرایند شناختی است. کارکردهای اجرایی شامل مهارت‌هایی مانند:

• برنامه‌ریزی (Planning)

• حل مسئله (Problem Solving)

• پایش (Monitoring)

• اصلاح و تعدیل عملکرد (Adjustment / Cognitive Flexibility)

سه فرایند بازگشتی (Recursive Processes) که به‌طور مداوم در نوشتن نقش دارند عبارت‌اند از:

1. ترجمه افکار به خروجی نوشتاری (Translation)

2. برنامه‌ریزی (Planning)

3. بازبینی (Reviewing / Revising)

ایده‌پردازی تنها اولین گام در نوشتن یک روایت است. پس از شکل‌گیری ایده، باید:

• طرح داستان (Plot)

• شخصیت‌ها (Characters)

• خط سیر روایت (Storyline)

توسعه یافته و در قالبی منسجم و سازمان‌یافته ترکیب شوند که از ابتدا تا انتها پیوستگی داشته باشد.

علاوه بر این، تکمیل نوشتار نیازمند پشتکار و خودتنظیمی (Self-Regulation) است.

نویسندگان توانمند به‌شدت متکی بر کارکردهای اجرایی هستند؛ در مقابل، کودکان مبتلا به نقص در بیان نوشتاری (IWE) در این مجموعه مهارت‌ها ضعف نشان می‌دهند.

نویسندگان ضعیف:

• معمولاً برنامه‌ریزی کافی انجام نمی‌دهند،

• در پایش خود (Self-Monitoring) مشکل دارند،

• و در بازبینی و اصلاح متن به‌صورت مؤثر ناتوان‌اند.

حافظه کاری (Working Memory; WM)

حافظه کاری به توانایی نگهداری، دستکاری و ذخیره اطلاعات برای مدت کوتاه اشاره دارد. هرچه ظرفیت بیشتری در دسترس باشد، منابع شناختی بیشتری می‌توان به حل مسئله و تفکر اختصاص داد. با این حال، ظرفیت WM محدود است؛ بنابراین هرچه تلاش بیشتری صرف یک تکلیف شود، فضای کمتری برای سایر فرایندها باقی می‌ماند.

نقش WM در فرایند نوشتن به‌طور مداوم در پژوهش‌ها تأیید شده است. ضعف در WM باعث کاهش فضای در دسترس برای پردازش‌های سطح بالاتر می‌شود. افزون بر این، زمانی که مهارت‌هایی که باید خودکار (Automatic) باشند — مانند املا یا تولید حرکتی حروف — همچنان نیازمند تلاش شناختی باشند، بخش قابل‌توجهی از ظرفیت WM صرف مهارت‌های سطح پایین شده و منابع کافی برای زبان سطح بالاتر باقی نمی‌ماند.

دیدگاهی ساده به نوشتن (Simple View of Writing)

مدل دیدگاه ساده نوشتن چارچوبی است که چهار مؤلفه اصلی نوشتن را یکپارچه می‌کند (شکل 52.1). در قاعده این مدل (که معمولاً به شکل مثلث نمایش داده می‌شود) دو مؤلفه قرار دارند:

• رونویسی/انتقال نوشتاری (Transcription)

• کارکردهای اجرایی (Executive Functions; EF)

این دو مؤلفه در بستر حافظه کاری از توانایی تولید متن حمایت می‌کنند. اختلال در هر یک از این حوزه‌ها می‌تواند به نوشتار ضعیف منجر شود؛ بنابراین شناسایی محل نقص برای انتخاب مداخله درمانی ضروری است.

مثال‌های بالینی

1. ضعف گرافوموتور (Graphomotor Skills) / دیسگرافیا (Dysgraphia)
   کودک باید تلاش شناختی زیادی برای تولید دقیق حروف انجام دهد. این امر:

   • ظرفیت WM را برای مهارت‌های سطح پایین مصرف می‌کند

   • حافظه کمتری برای توسعه گفتمان (Discourse Development) باقی می‌گذارد
     نتیجه می‌تواند نوشتاری بسیار کند ولی خوانا، یا متنی عمدتاً ناخوانا باشد.

2. مشکل در پشتکار یا سازمان‌دهی افکار (نقص EF)
   حتی با دست‌خط و املای مناسب، اگر کودک نتواند:

   • افکار خود را سازمان دهد

   • برنامه منسجم برای نوشتن طراحی کند

   • بر تکلیف چالش‌برانگیز پافشاری کند

   ممکن است با وجود صرف زمان زیاد، خروجی نوشتاری بسیار محدود باشد.

3. اختلال زبان همراه
   حتی اگر مهارت‌های پایه (Transcription و EF) مناسب باشند، در حضور اختلال زبان، کیفیت متن بیشتر با سطح عملکرد زبانی کودک همخوان خواهد بود تا پایه تحصیلی یا سن تقویمی او.

درمان (Treatment)

مهارت‌های ضعیف نوشتاری با مداخلات مؤثر قابل بهبود هستند.

مهارت‌های گرافوموتور

ضعف در مهارت‌های گرافوموتور لزوماً نیازمند ارجاع به کاردرمانگر (Occupational Therapist; OT) نیست، هرچند برنامه Handwriting Without Tears یکی از برنامه‌های رایج مورد استفاده OTها برای بهبود دست‌خط است.

برنامه‌های مبتنی بر شواهد

برنینگر (Berninger) یک برنامه نوشتاری مبتنی بر شواهد با عنوان
PAL Research-Based Reading and Writing Lessons
تدوین کرده است، اگرچه این برنامه به‌طور گسترده در مدارس استفاده نمی‌شود.

یافته‌های پژوهشی او نشان می‌دهد که در کودکان مبتلا به دیسگرافیا:

• مهارت‌های سطح پایین رونویسی باید آن‌قدر تمرین شوند تا به سطح خودکار برسند.

• ارتباط میان مهارت‌های رونویسی و انشا (Composition) باید در آموزش گنجانده شود؛ یعنی کودک باید درک کند تمرین تولید حروف چگونه به نوشتار پیچیده‌تر مرتبط است.

• به‌دلیل محدودیت‌های WM در کودکان با اختلال یادگیری، همه مؤلفه‌های نوشتن بهتر است در یک درس واحد آموزش داده شوند.

ویژگی‌های آموزش مؤثر دست‌خط

بر اساس جمع‌بندی Otaiba، Gillespie-Rouse و Baker، آموزش مؤثر دست‌خط برای کودکان دارای مشکل شامل موارد زیر است:

• آموزش مستقیم (Direct Instruction) در شکل‌دهی حروف، همراه با الگوگیری

• استفاده همزمان از آموزش کلامی و دیداری

• بازیابی حروف از حافظه (مثلاً کودک حرف را می‌بیند، می‌پوشاند و بازتولید می‌کند)

• آموزش خودارزیابی و تشخیص خطا توسط کودک

• ادغام حروف جدید در کلمات، جملات و سپس در نوشتار شخصی کودک

• استفاده از راهبردهای چندحسی (Multisensory Strategies)

• تمرین‌های منظم، کوتاه اما معنادار

• تأکید بر هدفمند بودن نوشتن (نوشتن صرفاً تولید صحیح حروف نیست، بلکه وسیله‌ای برای انتقال معناست)

آموزش صریح راهبردهای انشا (Explicit Instruction of Writing Composition Strategies)

آموزش صریح راهبردهای نگارش، در کنار آموزش و مربی‌گری در خودتنظیمی (Self-Regulation)، احتمالاً بیشترین میزان بهبود را در دانش‌آموزانی ایجاد می‌کند که مشکلات نوشتاری آن‌ها فراتر از سطح رونویسی (Transcription) است. بسته به نوع نقص اختصاصی کودک، تأکید مداخله متفاوت خواهد بود.

یکی از مداخلات پژوهش‌محور و دارای پشتوانه قوی برای نویسندگان ضعیف، برنامه توسعه راهبردهای خودتنظیم‌شده (Self-Regulated Strategy Development; SRSD) است.

مراحل شش‌گانه مدل SRSD

1. فعال‌سازی و توسعه دانش پیشین کودک

2. معرفی و بحث درباره راهبرد مورد آموزش

3. الگوسازی (Modeling) راهبرد برای دانش‌آموز

4. کمک به کودک برای حفظ و به‌خاطر سپردن راهبرد

5. حمایت از کودک هنگام اجرای راهبرد

6. استفاده مستقل از راهبرد

این مدل در موقعیت‌های متنوع نوشتاری قابل اجراست و تا زمان دستیابی دانش‌آموز به تسلط (Mastery) ادامه می‌یابد. همچنین می‌توان تمرکز آن را متناسب با نیاز غالب کودک تنظیم کرد (مثلاً سازمان‌دهی، بسط ایده‌ها یا بازبینی).

منبع مکمل و معتبر دیگر با عنوان Teaching Elementary School Students to Be Effective Writers در پایگاه What Works Clearinghouse منتشر شده است که زیر نظر Institute of Education Sciences فعالیت می‌کند.

منابع آموزشی (Educational Resources)

کودکان دارای اختلالات یادگیری تشخیص‌داده‌شده می‌توانند برای دریافت خدمات آموزشی رسمی از طریق آموزش ویژه یا طرح Section 504 واجد شرایط شوند.

آموزش ویژه

آموزش ویژه در سطح فدرال تحت قانون
Individuals with Disabilities Education Act (IDEA)
تنظیم می‌شود و شامل تدوین برنامه آموزش فردی (Individualized Education Plan; IEP) است.

فرایند اخذ IEP نسبتاً پیچیده است و در فصل مربوط به اختلال یادگیری ریاضی توضیح داده شده است.

طرح 504

طرح 504 تسهیلات (Accommodations) لازم را فراهم می‌کند تا کودک بتواند در کلاس عادی موفق شود.

نمونه تسهیلات برای کودکان مبتلا به اختلال در بیان نوشتاری (Impairment in Written Expression; IWE) عبارت‌اند از:

• دیکته کردن متن به منشی هنگام تکالیف طولانی

• زمان اضافی برای آزمون‌های نوشتاری

• استفاده از فناوری‌های کمکی مانند:

  • تایپ با صفحه‌کلید

  • نرم‌افزارهای گفتار به نوشتار (Speech-to-Text)

  • ابزارهای ضبط آموزش معلم

قابلیت گفتار به نوشتار در اغلب تلفن‌های هوشمند وجود دارد و از نظر عملکردی می‌تواند بسیار کمک‌کننده باشد.

فناوری‌های کمکی (Assistive Technology)

برخی منابع آموزشی در کلاس یا خارج از آن به‌راحتی در دسترس‌اند، اما ممکن است لازم باشد به‌صورت رسمی در قالب تسهیلات آموزشی ثبت شوند، به‌ویژه برای کودکان مبتلا به دیسگرافیا (Dysgraphia).

نرم‌افزارهای رایگان در دسترس

• Voice Dictation در Google Docs

• Dictation در Microsoft Word

نرم‌افزارهای پیشرفته‌تر (تجاری)

• Co:Writer for Chrome

• Read & Write

• Kurzweil 3000

Kurzweil 3000 یک ابزار جامع فناوری کمکی است که علاوه بر قابلیت گفتار به نوشتار و نوشتار به گفتار (Text-to-Speech)، امکانات گسترده‌ای برای دانش‌آموزان دارای هر نوع اختلال یادگیری مبتنی بر سواد (Literacy-Based Learning Disability) فراهم می‌کند.

ویرایش (Editing)

ویرایش بخش اساسی فرایند نوشتن است و برای کودکانی که در بیان نوشتاری مشکل دارند می‌تواند بسیار چالش‌برانگیز باشد.

• Microsoft Word

• Pages

• Google Docs

همگی دارای پیشنهادهای اصلاح املا و دستور زبان هستند.

برنامه‌های اینترنتی مانند Grammarly نیز برای بهبود املا، دستور زبان و قواعد نگارش در دسترس‌اند.

نکته بالینی مهم

در صورتی که پزشک استفاده از فناوری کمکی را به‌عنوان تسهیل آموزشی پیشنهاد می‌کند، باید بر اهمیت آموزش تا سطح تسلط کامل تأکید کند. استفاده مؤثر از فناوری نیازمند زمان و تمرین است و در ابتدا ممکن است به تلاش شناختی بیشتری نیاز داشته باشد؛ امری که می‌تواند باعث ناکامی و اجتناب شود.