مداخلات رفتاری و رواناجتماعی برای نوجوانان
(Behavioral and Psychosocial Interventions for Adolescents)
اگرچه تحقیقات کمتری درباره درمانهای رواناجتماعی (psychosocial treatments) برای نوجوانان مبتلا به ADHD منتشر شده است، آموزش رفتاری والدین (behavioral parent training) میتواند تعدیل شود (modified) تا بر بهبود ارتباط والدین و نوجوانان مبتلا به ADHD (improving communication between parents and adolescents with ADHD), توسعه قرارداد رفتاری (behavioral contract), و حل مسئله در موقعیتهای چالشبرانگیز (problem-solving around challenging situations) تمرکز کند.
برای کودکانی که ADHD دارند و با اختلالات اضطرابی و/یا افسردگی همزمان (coexisting anxiety disorders and/or depression) همراه هستند، درمان شناختی-رفتاری (cognitive-behavioral therapy; CBT) میتواند در کاهش اضطراب (anxiety) یا خلق پایین (low mood) کمک کند.
ورزش
(Exercise)
حداقل ۶۰ دقیقه ورزش با شدت متوسط تا شدید (60 minutes of moderate to vigorous exercise) برای سلامت عمومی (general health) همه کودکان ۶ سال و بالاتر توصیه میشود و برخی مطالعات نشان میدهند ورزش میتواند علائم ADHD را کاهش دهد؛ بنابراین تشویق به ورزش منظم (regular exercise) منطقی است.
سایر مداخلات
(Other Interventions)
مداخلاتی مانند تمرین شناختی (cognitive training), بیوفیدبک EEG (electroencephalogram biofeedback), و تغییرات رژیم غذایی (diet modification) در حال حاضر سطح شواهد کافی (level of evidence) برای توصیه به اکثر کودکان را ندارند.
حمایتها و تسهیلات آموزشی
(Educational Supports and Accommodations)
استراتژیهای مدیریت کلاس رفتاری (behavioral classroom management strategies) میتوانند توسط معلمان برای اجرای راهبردهایی در کل کلاس (whole classroom) استفاده شوند تا به کودکان مبتلا به ADHD کمک کنند. این اقدامات شامل:
انتظارات روشن و پیگیری مستمر (clear expectations and consistency in follow-through)
تقویت مثبت برای تکمیل کارها و رفتارهای وظیفهمحور (positive reinforcement for work completion and on-task behaviors)
پیامدهای مناسب هنگام عدم رعایت قوانین (appropriate consequences when rules are not followed)
همچنین کودکان مبتلا به ADHD ممکن است از حمایتها و تسهیلات آموزشی فردی (individualized educational supports and accommodations) بهرهمند شوند، مانند:
نشستن ترجیحی نزدیک منبع آموزش و دور از عوامل حواسپرتی (preferential seating near instruction and away from distractions)
استراحتهای حرکتی در صورت نیاز (motor breaks as needed)
بازبینیهای مکرر معلم (frequent teacher check-ins)
امکان انجام آزمونها در محیط کمتر حواسپرتکننده (less distracting environment)
برنامه رفتار مثبت فردی (individualized positive behavior plan)
کارت گزارش روزانه (daily report card) یا دفترچه ارتباطی (communication log) میتواند برای ارتباط منظم والدین و معلمان (facilitate regular communication between parents and teachers) استفاده شود. کارت گزارش روزانه به صورت فردی طراحی میشود و شامل رفتارهای هدفدار در حوزههای تحصیلی و اجتماعی (target problem behaviors in academic and/or social domains) مانند پیروی از دستورات، تحویل کارها، تعامل با دیگران است. معلم برای هر رفتار امتیازدهی (rating) میکند و کارت روزانه به خانه فرستاده میشود و کودک جوایز خانگی (home-based rewards) برای رسیدن به اهداف تعیینشده دریافت میکند.
مهارتهای اجرایی و سازماندهی
(Executive Functioning and Organizational Skills)
کودکان مبتلا به ADHD اغلب به آموزش صریح در مهارتهای سازماندهی و عملکرد اجرایی (explicit instruction in organization and executive functioning skills) نیاز دارند و ممکن است این مهارتها را با سرعت همسالان غیر-ADHD (non-ADHD peers) توسعه ندهند. ابزارهایی مانند:
دفترچه برنامهریزی (agenda book) برای ثبت تکالیف
کدگذاری رنگی برای کلاسها (color coding for different classes)
بازبینیهای منظم معلم برای کمک به سازماندهی (teacher check-ins regularly to help with organization)
میتوانند برای برخی کودکان مفید باشند. برخی کودکان نیاز به آموزش فردی پیشرفتهتر در حوزههای عملکرد اجرایی (higher level of more individualized instruction in executive functioning domains) مانند سازماندهی، برنامهریزی، شروع وظایف، تغییر فعالیتها و خودنظارتی (staying organized, planning, initiating tasks, shifting gears, and self-monitoring) دارند.
نیاز به حمایتهای تخصصی
(Specialized Educational Supports)
کودکان مبتلا به ADHD همراه با:
اختلالات یادگیری همزمان (coexisting learning disorders)
تاخیرهای ارتباطی یا تکاملی (communication or developmental delays)
چالشهای شدید سلامت روان یا مقابلهای (significant mental health or oppositional challenges)
اختلال طیف اوتیسم (Autism Spectrum Disorder; ASD)
اغلب نیازمند حمایتهای آموزشی تخصصیتر (more specialized educational supports) هستند که فراتر از تسهیلات کلاس عمومی (general classroom accommodations) است. در ایالات متحده، این کودکان واجد شرایط برنامه آموزشی فردی (Individualized Educational Plan; IEP) از طریق سیستم مدارس عمومی هستند.
داروها
(Medications)
قبل از شروع دارو، شرححال و معاینه فیزیکی (history and physical examination) و ارزیابی خواب، تغذیه و خلق پایه (baseline sleep, eating, and mood assessment) باید انجام شود، زیرا این موارد باید در حین دارودرمانی پایش شوند.
کودکان مبتلا به ADHD و خانوادههایشان باید درباره مزایا، خطرات و عوارض جانبی داروها (benefits, risks, and side effects of medication) آموزش ببینند و اهداف و انتظارات درمان دارویی (goals and expectations for medication treatment) بحث شود.
معمول است که کودک نیاز داشته باشد چندین دارو یا دوز مختلف (several trials of different medications or doses) را امتحان کند تا بهترین درمان دارویی ADHD (optimal ADHD pharmacologic treatment) پیدا شود که هم علائم اصلی ADHD را کاهش دهد و هم بهخوبی تحمل شود.
مقیاسهای ADHD (ADHD rating scales) میتوانند برای ارزیابی اثربخشی دارو و عوارض جانبی (medication effectiveness and side effects) هم در شروع درمان و هم در حین نگهداری دارویی (medication maintenance) استفاده شوند و تا حد امکان باید از والدین و معلمان (parents and teachers) جمعآوری شوند.
داروها برای درمان ADHD
(Medications for ADHD)
انواع داروهایی که برای درمان ADHD استفاده میشوند، در یکی از سه دسته زیر قرار میگیرند:
تحریککنندهها (stimulants)
مهارکنندههای بازجذب نوراپینفرین (norepinephrine reuptake inhibitors; NRI)
آگونیستهای α2-آدرنرژیک (α2-adrenergic agonists)
تحریککنندهها (stimulants) رایجترین داروها برای درمان ADHD هستند و از دهه ۱۹۳۰ برای این منظور استفاده میشوند. اثر درمانی آنها نسبت به داروهای غیرتحریککننده (nonstimulants) کمی بیشتر است (effect size تقریباً ۱٫۰ برای تحریککنندهها در مقابل ۰٫۷ برای NRI و α2-آدرنرژیکها).
اگرچه تحریککنندهها بهطور کلی بهعنوان داروی خط اول ADHD (first-line ADHD medication) توصیه میشوند، داروهای غیرتحریککننده ممکن است در شرایطی مانند اختلال مصرف فعال مواد (active substance use disorder) در نوجوان مبتلا به ADHD یا یکی از اعضای خانواده، یا در صورت تمایل قوی خانواده به استفاده از داروی غیرتحریککننده، مدنظر قرار گیرند.
تحریککنندهها در کودکان پیشدبستانی و کودکان دارای نقص هوشی (intellectual disability) یا اختلال طیف اوتیسم (Autism Spectrum Disorder; ASD) عوارض جانبی نسبتا بالایی (relatively high rates of adverse effects) دارند، بهویژه تغییرات خلقی و تحریکپذیری (moodiness and irritability). در این شرایط برخی پزشکان داروی غیرتحریککننده (nonstimulant medication) را ترجیح میدهند.
انتخاب نوع تحریککننده
(Choosing a Stimulant Medication)
هنگام شروع تحریککننده، پزشک میتواند داروی مبتنی بر متیلفنیدات (methylphenidate-based) یا مبتنی بر آمفتامین (amphetamine-based) را انتخاب کند. تصمیمگیری درباره انتخاب نوع دارو معمولاً بر اساس عوامل زیر است:
مدت اثر دارو (duration of action): کوتاه، متوسط، طولانی
شکل دارویی (preparation): قرص، کپسول قابل بلع کامل یا قابل ریختن در غذا، قرص جویدنی، محلول
ترجیح پزشک یا فرمهای بیمه (clinician preference or insurance company formularies)
تحریککنندهها دارای شروع سریع اثر (rapid onset of action) هستند (تقریباً ۲۰ دقیقه تا یک ساعت بسته به فرم دارو) و معمولاً ۳ تا ۱۲ ساعت در بدن باقی میمانند، بسته به کوتاه، متوسط یا طولانی بودن اثر دارو.
یک کودک که به یک تحریککننده پاسخ ضعیفی نشان میدهد، ممکن است با داروی دیگر در همان کلاس یا کلاس دیگر (متیلفنیدات در مقابل آمفتامین) پاسخ بهتری داشته باشد.
نحوه شروع و تنظیم دوز
(Initiation and Titration)
داروهای تحریککننده باید با کمترین دوز موجود (lowest available dose) شروع و بهتدریج افزایش یابند (titrated upward) تا اثربخشی و عوارض جانبی (effectiveness and side effects) ارزیابی شود، تا به دوزی برسیم که علائم ADHD را کاهش دهد و عوارض حداقلی یا بدون عارضه داشته باشد.
عوارض جانبی شایع
(Common Side Effects)
کاهش اشتها (decreased appetite)
سردرد (headaches)
دلدرد (stomachaches)
مشکل در به خواب رفتن (difficulty falling asleep)
اگر ناپایداری خلقی (mood lability) رخ دهد، باید بررسی شود که آیا در زمان اثر دارو (while stimulant medication is active) است—که ممکن است نشان دهد داروی دیگری باید امتحان شود—یا هنگام خاتمه اثر دارو (as medication is wearing off؛ معروف به rebound) که ممکن است نیاز باشد داروی کوتاهاثر با دوز پایین قبل از شروع علائم بازگشتی (low dose of a short-acting preparation ~30 min before rebound) اضافه شود یا داروی طولانی اثر جایگزین شود (longer-acting preparation).
پایش فیزیکی
(Physical Monitoring)
قد، وزن، ضربان قلب و فشار خون باید بهطور دورهای کنترل شوند.
تحریککنندهها ممکن است باعث کاهش جزئی رشد قدی (slight reduction in linear growth) شوند، اگرچه مطالعات نتایج متفاوتی دارند.
کودکانی که به دلیل تحریککنندهها اشتهای خود را از دست میدهند و وزن نمیگیرند، میتوانند تشویق شوند کالری اضافی در اواخر روز مصرف کنند.
کاهش قابلتوجه (crossing two lines on growth curve) در قد یا وزن ممکن است نیاز به تغییر داروی ADHD داشته باشد.
غربالگری قلبی
(Cardiac Screening)
قبل از شروع تحریککنندهها، باید کودکان از نظر علائم یا نشانههای کاردیومیوپاتی، بیماری عروق کرونر، آریتمی قلبی (cardiomyopathy, coronary artery disease, cardiac arrhythmias) یا سابقه خانوادگی آریتمی یا مرگ ناگهانی زیر ۵۰ سال بررسی شوند. در صورت وجود، نوار قلب (electrocardiogram; ECG) و/یا ارزیابی توسط متخصص قلب (cardiologist evaluation) توصیه میشود.
تیکها
(Tics)
اکثر کودکان با تیکها میتوانند داروی تحریککننده دریافت کنند، اما گاهی ممکن است تیکها تشدید شوند. در این موارد، باید مزایا و خطرات ادامه، تغییر یا قطع دارو (risks and benefits of continuing versus changing or stopping the medication) بررسی شود.
اثر دارو بر مصرف مواد
(Effect on Substance Use)
درمان ADHD با تحریککنندهها با کاهش خطرات مصرف مواد (reduced substance use risks) همراه است. با این حال، تحریککنندهها مواد کنترلشده (controlled substances) هستند و پتانسیل سوءمصرف و انحراف (misuse, diversion, and abuse) دارند. بنابراین، پزشکان باید بهطور منظم نوجوانان را درباره این ریسکها، اهمیت مصرف دارو فقط طبق نسخه (taking medication only as prescribed) و ذخیره ایمن دارو (safe medication storage) راهنمایی کنند.
داروهای غیرتحریککننده برای ADHD
(Nonstimulant Medications for ADHD)
دو نوع مهارکننده بازجذب انتخابی نوراپینفرین (selective norepinephrine reuptake inhibitors; NRI) توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (U.S. Food and Drug Administration; FDA) برای درمان ADHD در کودکان و نوجوانان تأیید شدهاند: آتوموکستین (atomoxetine) و ویلوکسازین (viloxazine). این داروها تا ۴ هفته طول میکشند تا اثربخشی کامل پیدا کنند و باید بهطور منظم مصرف شوند (taken consistently).
عوارض جانبی شایع آتوموکستین و ویلوکسازین عبارتند از:
خستگی (fatigue)
کاهش اشتها (decreased appetite)
تهوع (nausea)
استفراغ (vomiting)
تحریکپذیری (irritability)
و به ندرت افکار و رفتارهای خودکشی (suicidal thinking and behaviors) ممکن است رخ دهد که کودک باید تحت پایش باشد.
آگونیستهای α2-آدرنرژیک
(α2-Adrenergic Agonists)
داروهای این دسته شامل گوانفاسین (guanfacine) و کلونیدین (clonidine) هستند.
فرمهای طولانیاثر (long-acting preparations) هر دو برای درمان ADHD در کودکان ≥۶ سال توسط FDA تأیید شدهاند، هم به صورت تکدرمانی (monotherapy) و هم بهعنوان درمان کمکی با داروی تحریککننده (adjunctive therapy with stimulant medication).
فرمهای کوتاهاثر (short-acting preparations) گاهی خارج از برچسب مصرف (off-label) برای کودکان <۶ سال استفاده میشوند، بهویژه آنهایی که اختلال طیف اوتیسم یا اختلال خواب دارند.
اثر اولیه ممکن است تا ۲ هفته طول بکشد (up to 2 weeks to achieve an initial response).
این داروها میتوانند تیکهای حرکتی و صوتی (motor and vocal tics) را درمان کنند و بنابراین برای کودکی با اختلال تیک همزمان (coexisting tic disorder) مناسب هستند.
عوارض جانبی شایع: خوابآلودگی (sedation), سردرد (headaches), فشار خون پایین (hypotension). قطع ناگهانی (abrupt discontinuation) میتواند باعث افزایش سریع فشار خون شود، بنابراین باید بهتدریج قطع شوند (stopped gradually).
نقش دارو در درمان کلی
(Medication in Overall Treatment)
دارو به تنهایی ممکن است برای درمان ADHD در کودکان کافی نباشد، بهویژه زمانی که کودکان اختلالات روانی اضافی (additional psychiatric disorders), ناتوانیهای تکاملی (developmental disabilities), یا چالشهای روانی-اجتماعی شدید (significant psychosocial challenges) دارند.
در صورت عدم پاسخ به
اختلال نقص توجه / بیشفعالی (ADHD) :فصل 50 کتاب نلسون
چکلیست سریع ارزیابی کارکردهای اجرایی کودک
کارکردها و اختلالات عصبتکاملی و عملکردهای اجرایی (فصل 49 کتاب طب کودکان نلسون ):درمان اختلالات
