ارزیابی و تشخیص اختلالات عملکردهای اجرایی

(Assessment and Diagnosis)

پزشکان اطفال نقش کلیدی و محوری در شناسایی و درمان کودکانی دارند که دچار اختلالات عصب‌تکاملی (Neurodevelopmental Dysfunction) یا اختلال کارکردهای اجرایی (Executive Dysfunction) هستند (شکل ۴۹–۱).

پزشک اطفال به اطلاعات ارزشمندی دسترسی دارد، از جمله:

• سابقه پزشکی کودک (Medical History)

• سابقه خانوادگی (Family History)

• شرایط اجتماعی–محیطی (Social-Environmental Circumstances)

و مهم‌تر از همه، از تماس طولی و پیوسته (Longitudinal Contact) در ویزیت‌های روتین سلامت کودک برخوردار است. این ویژگی‌ها امکان پایش هدفمند (Focused Surveillance) و غربالگری (Screening) را فراهم می‌کنند که منجر به شناسایی زودهنگام مشکلات:

• رشدی–رفتاری (Developmental-Behavioral)

• و پیش‌تحصیلی (Preacademic)

و شروع مداخلات به‌موقع برای دستیابی به بهترین پیامدهای ممکن (Optimal Outcomes) می‌شود.

نقش سابقه خانوادگی و پزشکی

وجود سابقه خانوادگی مثبت باید سطح هوشیاری بالینی را افزایش دهد؛ برای مثال:

• والدینی که همچنان در خواندن یا مدیریت زمان مشکل دارند،

• یا خواهر/برادر بزرگ‌تری که دچار شکست تحصیلی شده است.

همچنین، عوامل خطر پزشکی (Medical Risk Factors) مانند:

• نارس بودن شدید (Extreme Prematurity)

• یا بیماری‌های مزمن (Chronic Medical Conditions)

باید به‌طور ویژه علامت‌گذاری و پیگیری شوند.

کودکان با وزن کم هنگام تولد (Low Birth Weight) یا متولدین نارس که ظاهراً از مشکلات نورولوژیک شدید مصون مانده‌اند، ممکن است اختلالات تحصیلی را دیرتر و در مراحل بعدی مدرسه نشان دهند.

علائم اولیه و نشانه‌های هشدار

در برخی موارد، تظاهر اولیه ممکن است شامل:

• شکایات جسمی غیر اختصاصی (Nonspecific Physical Complaints)

• یا تغییرات غیرمنتظره در رفتار (Unexpected Behavioral Changes)

باشد.

نشانه‌های هشدار (Warning Signs) می‌توانند:

• بسیار خفیف

• یا حتی غایب

باشند. والدین ممکن است درباره‌ی پیشرفت یادگیری کودک نگرانی داشته باشند اما:

• بدون پرسش مستقیم پزشک

• یا بدون تکمیل پرسش‌نامه‌های استاندارد غربالگری رشدی
  (Standardized Developmental Screening Questionnaires)

این نگرانی‌ها را مطرح نکنند.

در بسیاری از موارد، نگرانی‌هایی که از سوی مهدکودک، پیش‌دبستان یا معلمان سال‌های ابتدایی مدرسه به والدین منتقل می‌شود، نخستین نشانه‌ی اختلالات عصب‌تکاملی است.

آستانه‌ی پایین برای ارزیابی بیشتر

در صورت وجود هرگونه نگرانی یا پرچم قرمز (Red Flags؛ رجوع شود به «تظاهرات بالینی / Clinical Manifestations»)، باید:

• آستانه‌ی پایینی برای شروع غربالگری عملکرد تحصیلی

• و ارزیابی‌های تکمیلی (Further Assessment)

در نظر گرفته شود.

ارزیابی در سنین دبستان

(Elementary School Assessment)

در دوره دبستان، بررسی کارنامه‌های مدرسه (School Report Cards) و نظرات معلمان (Teacher Comments) می‌تواند اطلاعات بسیار ارزشمندی فراهم کند. علاوه بر الگوی نمرات در مهارت‌های تحصیلی مختلف، بررسی موارد زیر نیز ضروری است:

• رفتار کلاسی (Classroom Behavior)

• عادات کاری (Work Habits)

آزمون‌های استاندارد گروهی (Group-Administered Standardized Tests) نیز اطلاعات تکمیلی ارائه می‌دهند، اما تفسیر آن‌ها نیازمند دقت بالینی است؛ زیرا نمرات پایین می‌توانند ناشی از:

• اختلال یادگیری (Learning Disorder)

• ADHD

• مشکلات هیجانی (Emotional Problems)

• کاهش انگیزه (Low Motivation)

• یا ترکیبی از این عوامل

باشند.

برعکس، عدم تطابق (Discrepancy) بین نمرات بالاتر از میانگین در آزمون‌های استاندارد و عملکرد ضعیف در کلاس می‌تواند نشان‌دهنده‌ی:

• مشکلات انگیزشی

• مسائل سازگاری (Adjustment Issues)

• یا عدم تطابق روش تدریس با سبک یادگیری کودک (Instructional Mismatch)

باشد.

تکالیف درسی و کارکردهای اجرایی

مشکلات مربوط به انجام تکالیف در منزل (Homework Challenges)، مانند صرف زمان بیش‌ازحد برای تکمیل تکالیف، می‌تواند سرنخ‌هایی درباره:

• کارکردهای اجرایی (Executive Functions – EFs)

• مهارت تحصیلی

• عوامل رفتاری

• یا شرایط محیط خانه

در اختیار پزشک قرار دهد.

 رد علل پزشکی

وجود مشکلات پزشکی زمینه‌ای یا همراه باید حتماً بررسی و رد  شود. در این راستا:

• هرگونه شک به اختلال حسی (Sensory Difficulty) ← ارجاع برای بینایی‌سنجی یا شنوایی‌سنجی

• تأثیر بیماری‌های مزمن یا عوارض جانبی داروها باید مدنظر باشد

• کم‌خوابی (Sleep Deprivation) به‌طور فزاینده‌ای به‌عنوان عامل مؤثر در مشکلات تحصیلی شناخته شده است، به‌ویژه در راهنمایی و دبیرستان

• مصرف مواد (Substance Use) به‌خصوص در نوجوانی که سابقه عملکرد تحصیلی خوب داشته و دچار افت ناگهانی شده، باید همواره بررسی شود

معاینه فیزیکی و نورولوژیک

پزشک باید نسبت به موارد زیر هوشیار باشد:

• ویژگی‌های دیسمورفیک (Dysmorphic Features)

• ناهنجاری‌های مادرزادی خفیف (Minor Congenital Anomalies)

• الگوهای خاص یافته‌های فیزیکی
  (مثلاً ناهنجاری‌های قلبی و کام در سندرم حذف 22q11.2)

معاینه نورولوژیک دقیق باید شامل:

• ارزیابی هماهنگی حرکات ظریف و درشت (Fine & Gross Motor Coordination)

• بررسی حرکات غیرارادی

• و علائم نورولوژیک خفیف (Soft Neurologic Signs)

باشد.

نکته بالینی:

• آزمایش‌های ژنتیک اغلب برای کودکان با ناتوانی ذهنی (Intellectual Disability) یا اختلال طیف اوتیسم (Autism Spectrum Disorder) توصیه می‌شود.

• EEG و MRI مغز معمولاً بدون وجود یافته‌های پزشکی خاص یا سابقه خانوادگی اندیکاسیون ندارند.

شناسایی ظریف اختلالات کارکرد اجرایی

نشانه‌های اولیه‌ی اختلال کارکرد اجرایی می‌توانند بسیار ظریف بوده و به‌راحتی نادیده گرفته شوند. پرسش‌های غیررسمی مفید شامل موارد زیر است:

• کودک چگونه تکالیف را انجام می‌دهد؟

• میزان سازمان‌یافتگی یا بی‌نظمی او چقدر است؟

• چه مقداربه راهنمایی خارجی نیاز دارد؟

• آیا قبل از پاسخ دادن فکر می‌کند یا تکانشی عمل می‌کند؟

• چه شرایط یا افرادی بر توانایی استفاده از EFs تأثیر می‌گذارند؟

• شروع فعالیت‌ها (Task Initiation) چگونه است؟

• برنامه‌ریزی، مدیریت وسایل و کنترل هیجانات چگونه انجام می‌شود؟

ابزارهای غربالگری و ارزیابی در مطب

پزشکانی که تمایل به ارزیابی بیشتر قبل از ارجاع دارند، یا در مناطقی با دسترسی محدود به خدمات روان‌سنجی فعالیت می‌کنند، می‌توانند از موارد زیر برای محدود کردن تشخیص‌های افتراقی و هدایت گام‌های بعدی استفاده کنند. 

• مقیاس‌های رتبه‌بندی استاندارد (Standardized Rating Scales)

• پرسش‌نامه‌ها (Inventories)

• یا آزمون‌های کوتاه فرد محور

این ابزارها که توسط والدین، معلمان و خود کودک (در صورت سن مناسب) تکمیل می‌شوند، اطلاعاتی درباره ی موارد زیر فراهم می‌کنند.

• هیجانات و رفتار

• الگوهای عملکرد تحصیلی

• ویژگی‌های مرتبط با اختلالات خاص عصب‌تکاملی

ابزارهای رایج غربالگری

• Pediatric Symptom Checklist (PSC)

• Child Behavior Checklist (CBCL)

• Behavior Assessment System for Children – Third Edition (BASC-3)

برای ارزیابی هیجانی–رفتاری مفید هستند.

برای کارکردهای اجرایی:

• Behavior Rating Inventory of Executive Function – Second Edition (BRIEF-2)
  ← ارزیابی جامع رفتارهای واقعی مرتبط با EFs در کودکان ۵ تا ۱۸ سال

آزمون‌های کوتاه قابل اجرا در مطب:

• Kaufman Brief Intelligence Test – 2nd Ed (KBIT-2) ← هوش

• Peabody Picture Vocabulary Test – 5th Ed (PPVT-5) ← واژگان دریافتی (Receptive Vocabulary)

• Wide Range Achievement Test – 5th Ed (WRAT-5) ← مهارت‌های تحصیلی

⚠️ نکته مهم:
این آزمون‌ها تشخیصی نیستند (Not Diagnostic)، بلکه برآورد توصیفی (Descriptive Estimates) از عملکرد ارائه می‌دهند و برای غربالگری و تصمیم‌گیری بالینی اولیه مناسب‌اند.

آزمون‌هایی که می‌توان برای سنجش عملکرد هوشی و زبانی (Intellectual and Language Functioning)   به‌ صورت مستقیم اجرا کرد (Directly Administered Tests) بشامل موارد زیر هستند:

• آزمون هوش مختصر کافمن، ویرایش دوم(Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition – KBIT-2)

• آزمون واژگان تصویری پی بادی، ویرایش پنجم(Peabody Picture Vocabulary Test, Fifth Edition – PPVT-5) که برای ارزیابی واژگان دریافتی(Receptive Vocabulary) به‌کار می‌رود.

همچنین یک آزمون نسبتاً کوتاه برای سنجش مهارت‌های تحصیلی(Academic Skills)،
آزمون گستره وسیع پیشرفت تحصیلی، ویرایش پنجم(Wide Range Achievement Test – WRAT-5) است.

کودکانی که در تحصیل با مشکل مواجه هستند، حق دارند در مدرسه مورد ارزیابی قرار گیرند. چنین ارزیابی‌هایی در ایالات متحده تحت قانون عمومی 101-476، موسوم به قانون آموزش افراد دارای معلولیت (IDEA) تضمین شده است.

یکی از مدل‌های ارزیابی که به طور فزاینده‌ای تحت حمایت IDEA رایج شده است، مدل واکنش به مداخله (Response to Intervention – RtI) است (رجوع شود به فصل 52.1). در این مدل، ابتدا به دانش‌آموزانی که با مهارت‌های تحصیلی مشکل دارند، آموزش مبتنی بر شواهد پژوهشی ارائه می‌شود.
اگر کودک به این آموزش پاسخ ندهد، ارزیابی فردی توسط یک تیم چندرشته‌ای انجام می‌شود. کودکانی که دچار اختلال توجه و سایر اختلالات هستند، ممکن است واجد شرایط تسهیلات آموزشی در کلاس عادی تحت بخش 504 قانون توان‌بخشی 1973 (504 Plan) یا برنامه آموزشی فردی (IEP) باشند.

پزشک کودکان باید والدین را در مورد مراحل درخواست ارزیابی از مدرسه راهنمایی و حمایت کند. ارزیابی‌های چندرشته‌ای عمدتاً بر تعیین اینکه آیا دانش‌آموز واجد شرایط خدمات آموزش ویژه است یا خیر و کمک به توسعه برنامه آموزشی فردی (IEP) برای کسانی که واجد شرایط هستند، متمرکز است.
ارزیابی‌های مستقل نیز می‌توانند نظر دوم خارج از محیط مدرسه ارائه دهند.

تیم چندرشته‌ای باید شامل یک روانشناس و ترجیحاً یک تشخیص‌دهنده آموزشی باشد که بتواند تحلیل دقیقی از مهارت‌ها و زیرمهارت‌های تحصیلی انجام دهد تا نقاط ضعف در فرآیندهای خواندن، املاء، نوشتن و ریاضی مشخص شود. در صورت نیاز، متخصصان دیگر مانند گفتاردرمانگر، کاردرمانگر و مددکار اجتماعی نیز باید درگیر شوند.
یک متخصص سلامت روان می‌تواند در شناسایی مشکلات خانوادگی یا اختلالات روانی که ممکن است باعث پیچیدگی یا تشدید اختلالات تکاملی عصبی شوند، مفید باشد.

در برخی موارد، بررسی دقیق‌تر وضعیت نوروکُگنیتیو کودک ضروری است. این موضوع به ویژه برای کودکانی صدق می‌کند که با مشکلات تکاملی یا شناختی همراه با یک بیماری پزشکی (مثل صرع، آسیب مغزی تروماتیک، سرطان‌ها یا تومورهای مغزی دوران کودکی، یا اختلالات ژنتیکی) مراجعه می‌کنند.

ارزیابی نوروسایکولوژیک شامل یک بررسی جامع برای درک عملکرد مغز در حوزه‌های مختلف است. داده‌های نوروسایکولوژیک اغلب همراه با سایر آزمایش‌ها، مانند MRI، تجزیه و تحلیل می‌شوند تا شواهد پشتیبان از مناطق مشکل‌دار (مثلاً ضعف حافظه مرتبط با ناهنجاری‌های لوب تمپورال) شناسایی شود. نوروسایکولوژیست‌ها می‌توانند ارزیابی دقیق‌تری از عملکردهای اجرایی (EFs) ارائه دهند.

ارزیابی EFs معمولاً در محیط معاینه و با ابزارهای طراحی‌شده خاص برای شناسایی ضعف‌ها در این عملکردها انجام می‌شود. اگرچه ابزارهای کمی برای ارزیابی EFs در کودکان پیش‌دبستانی در دسترس است، ارزیابی کودکان سن مدرسه بهتر شکل گرفته است. مشکلات مربوط به EFs باید در چندین اندازه‌گیری و محیط مختلف، به‌ویژه در زمینه نیازهای روزمره کودک، ارزیابی شوند.

چک‌لیست غربالگری سریع برای کودکان در مطب

1. اطلاعات پایه و تاریخچه

• بررسی تاریخچه پزشکی کودک (تولد پیش‌رس، وزن کم هنگام تولد، بیماری‌های مزمن، آسیب‌های مغزی، صرع، تومورهای مغزی)

• بررسی سابقه خانوادگی: والدینی با مشکلات یادگیری، توجه یا مدیریت زمان؛ خواهر/برادری با مشکلات تحصیلی

• بررسی تغییرات رفتاری یا شکایات فیزیکی ناگهانی (مثلاً شکایات غیرمشخص، خستگی مزمن)

---

2. مشاهده رشد و رفتار

• زبان و گفتار: آیا کودک در فهم شنیداری، دایره لغات، تلفظ و جمله‌سازی مشکل دارد؟

• مهارت‌های اجرایی: توجه، حافظه کاری، برنامه‌ریزی، سازماندهی، خودنظارت، کنترل هیجانی

• توانایی اجتماعی و شناخت اجتماعی: تعامل با دیگران، رعایت نوبت، فهم نیت و احساسات دیگران

• نشانه‌های اضطراب یا افسردگی: خستگی، کاهش انگیزه، کاهش عزت نفس

---

3. ارزیابی مدرسه و تحصیلی

• بررسی کارنامه و گزارش معلم: نمرات در حوزه‌های مختلف، رفتار کلاس، عادت‌های کاری

• ارزیابی چالش‌های تکالیف خانگی: زمان لازم برای انجام تکالیف، نیاز به راهنمایی، انگیزه و پشتکار

• پیگیری تطابق نتایج آزمون استاندارد و عملکرد واقعی کودک

---

4. ارزیابی‌های پزشکی و حسی

• بررسی مشکلات بینایی و شنوایی

• بررسی عوارض دارویی یا مشکلات مزمن پزشکی

• توجه به کمبود خواب یا استفاده از مواد (به ویژه در نوجوانان)

• مشاهده علائم نورولوژیک: هماهنگی حرکتی، حرکات غیرارادی، نشانه‌های نرم نورولوژیک

• بررسی ویژگی‌های دیسمورفیک یا ناهنجاری‌های جسمی (در صورت مشکوک بودن به سندرم ژنتیکی)

---

5. ابزارهای غربالگری سریع

• رفتار و هیجانات کودک:

  • Pediatric Symptom Checklist (PSC)

  • Child Behavior Checklist (CBCL)

  • Behavior Assessment System for Children, Third Edition (BASC-3)

• ارزیابی عملکرد اجرایی (EF):

  • Behavior Rating Inventory of Executive Function, Second Edition (BRIEF-2)

• توانایی شناختی و زبان:

  • Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition (KBIT-2)

  • Peabody Picture Vocabulary Test, Fifth Edition (PPVT-5)

• مهارت‌های تحصیلی:

  • Wide Range Achievement Test 5 (WRAT5)

---

6. ارزیابی رفتار و عملکرد روزمره (سوالات کوتاه)

• آیا کودک خودکارانه کارها را شروع می‌کند یا نیاز به یادآوری زیاد دارد؟

• آیا نظم و سازماندهی وسایل و تکالیف مشکل دارد؟

• آیا کودک خود را کنترل می‌کند یا زود تحریک می‌شود و انفجار هیجانی دارد؟

• آیا کودک می‌تواند اطلاعات چندمرحله‌ای را به خاطر بسپارد و دنبال کند؟

• آیا کودک در تغییر فعالیت یا رعایت نوبت مشکل دارد؟

---

7. اقدامات بعدی

• در صورت وجود هرگونه نگرانی یا علائم هشدار، انجام ارجاع به روانشناس یا تیم چندرشته‌ای مدرسه

• بررسی نیاز به ارزیابی تخصصی‌تر نوروسایکولوژیک، به ویژه اگر کودک دارای بیماری پزشکی یا اختلال شناختی همراه است

• مشاوره والدین درباره فرآیند درخواست ارزیابی در مدرسه و IEP/504 Plan