
نام کودک:……………… سن:………………
تاریخ:……………… تکمیلکننده: ☐ پزشک ☐ والد ☐ هر دو
راهنما: هر موردی که «اغلب» یا «همیشه» دیده میشود علامت بزنید ☑
☐ قبل از فکر کردن عمل میکند
☐ حرف دیگران را قطع میکند
☐ کنترل هیجانی یا رفتاری ضعیف دارد
اگر ≥۱ مورد مثبت است → اقدام پیشنهادی در مطب:
☐ شفافسازی قوانین و انتظارات بهصورت کوتاه و مکتوب
☐ آموزش تکنیک تأخیر پاسخ (مثلاً شمردن تا ۱۰)
☐ توصیه افزایش ساختار محیطی در خانه/مدرسه
☐ دستورالعملهای چندمرحلهای را دنبال نمیکند
☐ فراموشکار است (وسایل، تکالیف، قرارها)
اگر ≥۱ مورد مثبت است → اقدام پیشنهادی:
☐ توصیه دستورات کوتاه و تکمرحلهای
☐ تکرار دستور + نشانههای دیداری
☐ استفاده از چکلیستهای تصویری
☐ شروع تکالیف برایش دشوار است
☐ انگیزه یا ابتکار کمی دارد
☐ در تولید ایده یا راهبرد مشکل دارد
اگر ≥۱ مورد مثبت است → اقدام پیشنهادی:
☐ شکستن تکلیف به مراحل کوچک
☐ ایجاد روتین ثابت روزانه
☐ شروع تکلیف با الگوگیری از همسال/والد
☐ قبل از شروع کار برنامه ندارد
☐ بیشتر آزمونوخطا میکند
☐ پیامد کارهایش را پیشبینی نمیکند
اگر ≥۱ مورد مثبت است → اقدام پیشنهادی:
☐ درخواست بیان کلامی برنامه قبل از شروع
☐ آموزش برنامهریزی ساده (فلوچارت، مراحل)
☐ تمرین تکالیف برنامهریزی کوتاه (ماز، پازل)
☐ وسایل یا تکالیف نامرتب است
☐ کارها را بهموقع تمام نمیکند
☐ کارها را به تعویق میاندازد
اگر ≥۱ مورد مثبت است → اقدام پیشنهادی:
☐ الگوسازی نظم در کلاس/خانه
☐ ارائه چارچوب کلی قبل و بعد از آموزش
☐ شروع با تکالیف کممرحله و افزایش تدریجی
☐ بهسختی بین فعالیتها جابجا میشود
☐ با تغییر برنامه کنار نمیآید
☐ روی یک موضوع «گیر» میکند
اگر ≥۱ مورد مثبت است → اقدام پیشنهادی:
☐ اعلام قبلی تغییرات برنامه
☐ استفاده از هشدار زمانی (مثلاً ۲ دقیقه مانده)
☐ شفافسازی انتقال از یک فعالیت به فعالیت دیگر
☐ یک حیطه درگیر
☐ چند حیطه درگیر → احتمال اختلال گستردهتر کارکردهای اجرایی
اقدام بعدی:
☐ آموزش والدین
☐ مداخلات محیطی/رفتاری
☐ ارجاع برای ارزیابی تکاملی/روانشناختی در صورت نیاز
☐ پیگیری در …… هفته