اختلال نقص توجه / بیش‌فعالی (ADHD)

اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی (ADHD) یکی از شایع‌ترین و پرمطالعه‌ترین اختلالات عصب‌رفتاری دوران کودکی است و از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن در کودکان سن مدرسه محسوب می‌شود.
ADHD با سه خوشهٔ اصلی علائم مشخص می‌شود:

1. بی‌توجهی
   شامل حواس‌پرتی زیاد و ناتوانی در حفظ توجه پایدار

2. کنترل تکانه ضعیف
   کاهش توان مهار رفتاری و پاسخ‌های تکانشی

3. بیش‌فعالی حرکتی و بی‌قراری

(جدول 50.1 و شکل 50.1)

تعریف و طبقه‌بندی

تعاریف ADHD در کشورهای مختلف متفاوت است.
در به‌روزرسانی ICD-11 (سال 2022)، اصطلاح Hyperkinetic Disorder حذف و با ADHD جایگزین شد؛ این تغییر باعث هم‌راستایی ICD-11 با DSM-5 شده است.

 در ICD-11:

• ویژگی‌های اصلی ADHD توصیف شده‌اند

• اما سن شروع، مدت علائم و حداقل تعداد علائم مانند DSM-5 مشخص نشده است

(جدول 50.2)

پیامدهای بالینی

کودکان مبتلا به ADHD ممکن است دچار موارد زیر شوند:

• افت تحصیلی

• مشکلات ارتباطی با خانواده و همسالان

• کاهش عزت‌نفس

ADHD اغلب با اختلالات زیر همراهی (Comorbidity) دارد:

• اختلالات هیجانی و رفتاری

• اختلالات زبانی

• اختلالات یادگیری

شواهد نشان می‌دهد که ADHD در بسیاری از افراد تا بزرگسالی ادامه پیدا می‌کند، هرچند تظاهر علائم در طول عمر تغییر می‌کند. این تداوم می‌تواند منجر به:

• اشتغال ناقص یا بیکاری

• اختلال عملکرد اجتماعی

• افزایش خطر رفتارهای ضد اجتماعی (مانند سوءمصرف مواد)

• مشکل در حفظ روابط

• درگیری با قانون

• افزایش خطر مرگ ناشی از خودکشی یا حوادث

(اشکال 50.2 و 50.3)

اپیدمیولوژی

مطالعات جهانی نشان می‌دهند که ۵ تا ۱۰ درصد کودکان سن مدرسه مبتلا به ADHD هستند، هرچند شیوع گزارش‌شده بین کشورها متفاوت است. این تفاوت احتمالاً به دلیل:

• روش‌های نمونه‌گیری متفاوت

• ابزارهای ارزیابی مختلف

• آستانه‌های تشخیصی متفاوت

تفاوت‌های جنسی

• نسبت پسر به دختر:

  • ۴:۱ در نوع بیش‌فعال-تکانشی

  • ۲:۱ در نوع غالب بی‌توجه

همراهی با سایر اختلالات

بسیاری از کودکان مبتلا به ADHD دچار اختلالات همراه هستند، از جمله:

• اختلالات یادگیری

• اختلالات خلقی

• اختلالات زبانی

نکتهٔ مهم بالینی:

• کودکان با IQ بالا به همان اندازهٔ کودکان با IQ متوسط در معرض ADHD هستند

• کودکان با IQ پایین‌تر از متوسط، خطر بالاتری برای ADHD همراه با اختلالات دیگر دارند

اتیولوژی (علت‌شناسی)

هیچ علت واحدی برای ADHD وجود ندارد و عوامل متعددی در ایجاد آن نقش دارند.

عوامل ژنتیکی

نقش ژنتیک در ADHD به‌خوبی اثبات شده است:

• مطالعات دوقلوها: ۷۰–۸۰٪ وراثت‌پذیری

• خطر ADHD در بستگان درجه یک: ۵ تا ۱۰ برابر بیشتر

ADHD یک اختلال پلی‌ژنیک است؛ یعنی:

• چندین واریانت ژنتیکی شایع به‌طور هم‌زمان خطر را افزایش می‌دهند

تغییرات ساختاری و عملکردی مغز

در کودکان مبتلا به ADHD موارد زیر دیده شده است:

• اختلال در مدارهای فرونتو-ساب‌کورتیکال

• کاهش حجم قشری (به‌ویژه در نواحی پیشانی)

• ناهنجاری‌های مخچه، به‌ویژه بخش میانی (ورمیس)

 تأخیر تکاملی:

• به‌طور متوسط ۳ سال تأخیر در رسیدن به حداکثر ضخامت قشری در نواحی پیش‌پیشانی

 با وجود این یافته‌ها:

• تصویربرداری مغزی نقشی در تشخیص بالینی یا پیگیری درمان ADHD ندارد

نوروترانسمیترها

اختلال در متابولیسم کاتکول‌آمین‌ها به‌ویژه:

• دوپامین

• نوراپی‌نفرین

مطالعات نشان می‌دهند موارد زیر به بروز علائم ADHD کمک می‌کند :

• کاهش فعالیت مهاری دوپامین

• افزایش فعالیت نوراپی‌نفرین
  
  

در افراد مبتلا به ADHD:

• تراکم ناقل دوپامین (DAT) افزایش یافته ← پاک‌سازی سریع‌تر دوپامین از سیناپس

 اثر داروها:

• اثربخشی محرک‌ها با افزایش دوپامین و نوراپی‌نفرین سیناپسی، این مسیر پاتوفیزیولوژیک را تأیید می‌کند

عوامل محیطی

برخی عوامل محیطی با افزایش خطر ADHD مرتبط‌ هستند :

• مصرف سیگار یا الکل در بارداری

• نارس بودن (حتی Late-preterm)

• اختلالات روان‌پزشکی مادر
  (نکته: خود بیماری مادر عامل خطر است، نه درمان آن)

رژیم غذایی

• در اغلب کودکان، رژیم غذایی نقش مهمی ندارد

• گروه کوچکی ممکن است به برخی غذاها، قندها یا افزودنی‌ها حساس باشند

• این موضوع بحث‌برانگیز است و شواهد قوی ندارد

تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations)

معیارهای DSM-5 عمدتاً بر اساس مطالعات کودکان ۵ تا ۱۲ سال تدوین شده‌اند.

برای تشخیص ADHD بر اساس DSM-5:

• علائم بی‌توجهی یا بیش‌فعالی-تکانشی باید:

  • نامتناسب با سطح تکاملی کودک باشند

  • قبل از ۱۲ سالگی شروع شده باشند

  • حداقل ۶ ماه پایدار باشند

  • در حداقل دو محیط (مثلاً خانه و مدرسه) وجود داشته باشند

  • ناشی از اختلال دیگری نباشند

  • باعث اختلال در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی شوند

• جدول 50.1: معیارهای تشخیصی DSM-5 برای ADHD

  A. الگوی پایدار بی‌توجهی و/یا بیش‌فعالی-تکانشگری که عملکرد یا تکامل کودک را مختل می‌کند، طبق موارد (1) و/یا (2)

  ---

  1. بی‌توجهی

  شش مورد یا بیشتر از نشانه‌های زیر، به مدت ≥۶ ماه ادامه داشته باشند، به گونه‌ای که با سطح تکاملی کودک سازگار نباشد و به طور مستقیم بر فعالیت‌های اجتماعی یا تحصیلی/شغلی تأثیر منفی بگذارد:

  a. اغلب به جزئیات توجه نمی‌کند یا در تکالیف مدرسه، کار یا سایر فعالیت‌ها اشتباهات سهل‌انگارانه دارد (مثلاً جزئیات را از دست می‌دهد، کار نادرست است).
  b. اغلب در حفظ توجه در وظایف یا فعالیت‌های بازی مشکل دارد.
  c. اغلب به نظر نمی‌رسد وقتی مستقیماً با او صحبت می‌شود، گوش دهد.
  d. اغلب از دستورالعمل‌ها پیروی نمی‌کند و تکالیف مدرسه، کارهای خانه یا وظایف محل کار را به پایان نمی‌رساند (این موضوع به دلیل رفتار مقابله‌ای یا درک نکردن دستورالعمل‌ها نیست).
  e. اغلب در سازماندهی وظایف و فعالیت‌ها مشکل دارد.
  f. اغلب از انجام وظایفی که نیازمند تلاش ذهنی مستمر هستند، اجتناب می‌کند یا بی‌میل است (مثلاً تکالیف مدرسه یا منزل).
  g. اغلب وسایل لازم برای انجام کار یا فعالیت‌ها را گم می‌کند (مثل اسباب‌بازی، تکالیف مدرسه، مداد، کتاب، ابزار).
  h. اغلب به راحتی توسط محرک‌های جانبی حواس‌پرت می‌شود.
  i. اغلب در فعالیت‌های روزمره فراموشکار است.

  ---

  2. بیش‌فعالی / تکانشگری

  شش مورد یا بیشتر از نشانه‌های زیر، به مدت ≥۶ ماه ادامه داشته باشند، به گونه‌ای که با سطح تکاملی کودک سازگار نباشد و به طور مستقیم بر فعالیت‌های اجتماعی یا تحصیلی/شغلی تأثیر منفی بگذارد:

  a. اغلب دست یا پا را تکان می‌دهد یا در صندلی پیچ و تاب می‌خورد.
  b. اغلب از صندلی خود در کلاس یا موقعیت‌هایی که انتظار می‌رود بنشیند، بلند می‌شود.
  c. اغلب به طور نامناسب زیاد می‌دود یا بالا می‌رود (در نوجوانان یا بزرگسالان، ممکن است به صورت احساس بی‌قراری باشد).
  d. اغلب در بازی یا فعالیت‌های تفریحی آرام مشکل دارد.
  e. اغلب در حال حرکت است یا انگار «با موتور هدایت می‌شود».
  f. اغلب بیش از حد صحبت می‌کند.
  g. اغلب پاسخ‌ها را قبل از پایان سؤال می‌گوید.
  h. اغلب در انتظار نوبت مشکل دارد.
  i. اغلب مزاحم دیگران می‌شود یا وارد مکالمات و بازی‌ها می‌شود.

  ---

  B. چندین نشانه بی‌توجهی یا بیش‌فعالی-تکانشگری قبل از ۱۲ سالگی مشاهده شده باشد

  C. چندین نشانه در دو یا چند محیط مختلف (مثلاً مدرسه، خانه، محیط اجتماعی) مشاهده شده و مستند باشد

  D. شواهد واضحی از اختلال بالینی قابل توجه در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی وجود داشته باشد

  E. علائم صرفاً در طول دوره اسکیزوفرنی یا اختلال روانی دیگر رخ نداده باشند و بهتر از طریق اختلال روانی دیگر (مثلاً اختلال خلقی، اضطرابی، جدایی شخصیت، سوءمصرف مواد) قابل توضیح نباشند

  ---

  کدگذاری بر اساس نوع ADHD

  نوع	کد DSM-5	توضیح
  ترکیبی (Combined)	314.01	هر دو معیار A1 و A2 ≥۶ ماه برآورده شده‌اند
  غالب بی‌توجه (Predominantly inattentive)	314.00	فقط معیار A1 ≥۶ ماه برآورده شده است، A2 برآورده نشده
  غالب بیش‌فعالی-تکانشگری (Predominantly hyperactive-impulsive)	314.01	فقط معیار A2 ≥۶ ماه برآورده شده است، A1 برآورده نشده

  ---

  شدت اختلال

  • خفیف (Mild): تعداد کمی از علائم بیش از حداقل مورد نیاز، اختلال جزئی در عملکرد اجتماعی/تحصیلی

  • متوسط (Moderate): علائم یا اختلال عملکرد بین خفیف و شدید

  • شدید (Severe): تعداد زیاد یا علائم شدید، یا اختلال واضح در عملکرد اجتماعی/تحصیلی

• جدول 50.2: تفاوت بین معیارهای آمریکا و اروپا برای ADHD یا HKD

  معیارها	DSM-5 (ADHD)	ICD-10 (HKD)	ICD-11 (ADHD)
  علائم (Symptoms)	یکی یا هر دو مورد زیر: • حداقل ۶ مورد از ۹ علامت بی‌توجهی • حداقل ۶ مورد از ۹ علامت بیش‌فعالی یا تکانشگری	همه موارد زیر: • حداقل ۶ مورد از ۸ علامت بی‌توجهی • حداقل ۳ مورد از ۵ علامت بیش‌فعالی • حداقل ۱ مورد از ۴ علامت تکانشگری	حداقل تعداد مشخصی از علائم ذکر نشده، اما باید وجود داشته باشد: • الگوی پایدار (≥۶ ماه) بی‌توجهی و/یا بیش‌فعالی-تکانشگری که تأثیر منفی مستقیم بر عملکرد تحصیلی، شغلی یا اجتماعی دارد
  گستردگی (Pervasiveness)	برخی اختلالات ناشی از علائم در یک یا چند محیط وجود دارد	معیارها در یک یا چند محیط برآورده شده‌اند	علائم باید در چندین موقعیت یا محیط مشهود باشند، اما احتمال دارد بسته به ساختار و الزامات محیط متفاوت باشند

  ---

  توضیحات تکمیلی:

  • ICD-11 از ۱ ژانویه ۲۰۲۲ اجرایی شد.

  • ADHD = اختلال کم‌توجهی/بیش‌فعالی

  • HKD = اختلال بیش‌فعال (Hyperkinetic Disorder)

  • DSM-5 = راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش پنجم

  • ICD-10 = طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها، ویرایش دهم