فصل هفت کتاب تکامل AAP : اصول رفتار کودکان و مدیریت مشکلات رفتاری شایع در مراقبت‌های اولیه کودکان

کودکان با تأخیر فاز خواب (Delayed Sleep Phase)

در کودکانی که زمان خواب طبیعی آن‌ها به تعویق افتاده است، می‌توان زمان خواب و بیداری صبحگاهی را به تدریج و با افزایش ۱۰ تا ۱۵ دقیقه‌ای به سمت ساعت‌های زودتر منتقل کرد.

همچنین، مصرف دوزهای پایین ملاتونین (۱ تا ۵ میلی‌گرم در شب)، حدود ۳ تا ۴ ساعت قبل از زمان خواب معمول، می‌تواند کمک‌کننده باشد.

برخی کودکان ممکن است در خوابیدن در زمان مناسب مقاومت کنند، زیرا:

• با محدودیت‌های والدین مشکل دارند، یا

• باید یاد بگیرند بدون Sleep Association قبلی (مثلاً پتو یا عروسک خاص) بخوابند.

در این شرایط، والدین گاهی لازم است بگذارند کودک تا زمان خوابیدن گریه کند تا بتواند یاد بگیرد به تنهایی بخوابد.

یادگیری خواب مستقل در نوزادان و کودکان نوپا

نوزادان و کودکان نوپا می‌توانند یاد بگیرند به تنهایی به خواب بروند، اما در شب‌های اول مقاومت و گریه آن‌ها می‌تواند شدید و طولانی باشد.

نادیده گرفتن این اعتراضات برای بسیاری از والدین دشوار است، اما اگر والدین بخواهند کودک را بررسی کنند، باید:

• کوتاه و با آرامش به کودک اطمینان دهند که زمان خواب است،

• بدون تماس فیزیکی کودک را ترک کنند.

والدین باید از بازگرداندن Sleep Association قبلی (مثلاً در کنار کودک دراز کشیدن) خودداری کنند، زیرا این کار فقط به کودک یاد می‌دهد که با اعتراض و گریه می‌تواند خواسته خود را بدست آورد.

جعبه ۷.۲ – اصول بهداشت خواب خوب

محیط خواب

• تاریک (استفاده از چراغ شبانه کم نور کافی است)

• آرام و بدون صداهای مزاحم

• دمای محیط مطلوب و خنک

برنامه خواب

• زمان بیدار شدن صبحگاهی منظم

• طول خواب روزانه ثابت

• زمان خواب شبانه منظم

فعالیت‌های قبل از خواب

• کودک در حالی که چشمش نیمه‌باز و خواب‌آلود است، در تخت قرار گیرد

• اجتناب از تلویزیون یا داستان‌های ترسناک قبل از خواب

• عدم انجام فعالیت بدنی شدید یک ساعت قبل از خواب

• روتین شبانه آرام و ثابت

• اجتناب از غذا خوردن یا گرسنگی در حوالی زمان خواب

حملات حبس نفس (Breath-Holding Spells)

حملات حبس نفس، رویدادهای غیرارادی و بازتابی هستند. این حملات معمولاً در پاسخ به عصبانیت، ناامیدی، ترس یا آسیب جزئی رخ می‌دهند. در این حالت:

• کودک گریه می‌کند

• در پایان بازدم نفس خود را حبس می‌کند

• پوست کودک رنگ‌پریده یا کبود می‌شود

• ممکن است کودک بیهوش شود و تشنج کوتاه‌مدتی رخ دهد

حملات حبس نفس معمولاً بین ۳ تا ۱۸ ماهگی شروع می‌شوند و ممکن است به ندرت یا چند بار در روز رخ دهند. ادامه این حملات پس از ۷ سالگی نادر است. علت این حملات اختلال در تنظیم سیستم عصبی خودکار (Autonomic Nervous System) در نظر گرفته می‌شود.

ارزیابی پزشکی

• کودکانی که دچار حملات حبس نفس هستند، باید آزمایش هموگلوبین و آهن انجام دهند، زیرا این حملات با کم‌خونی و کمبود آهن مرتبط هستند.

• اگر تاریخچه و علائم مشخص باشد، معمولاً نیاز به بررسی پزشکی بیشتری نیست.

• اگر تاریخچه نامشخص باشد:

  • نوار مغزی (EEG) می‌تواند به افتراق حملات حبس نفس از تشنج کمک کند.

  • اگر کودک رنگ‌پریده و بیهوش شود، نوار قلب (ECG) برای افتراق از مشکلات ریتم قلب مانند سندروم QT طولانی توصیه می‌شود.

  • در نوزادان، ریفلاکس معده به مری (GERD) نیز می‌تواند باعث آپنه شود.

  • در موارد بسیار نادر، این حملات ممکن است ناشی از اختلال ساقه مغز به علت تومورها یا اختلالات آرنولد-کایاری باشد.

درمان و مدیریت

در اغلب موارد، درمان شامل آموزش والدین و آرامش‌بخشی است:

• والدین باید بدانند که حتی اگر کودک بیهوش شود، به طور خودبه‌خود دوباره نفس خواهد کشید و نیازی به دخالت فوری نیست.

• والدین نباید اجازه دهند که حملات حبس نفس مانع تعیین حدود و قوانین شود. اگر کودک یاد بگیرد که با عصبانیت می‌تواند محدودیت‌ها را لغو کند، فرکانس حملات و بی‌هوشی افزایش می‌یابد.

در صورت کم‌خونی:

• درمان با آهن می‌تواند فرکانس حملات حبس نفس را کاهش دهد.

• حتی در کودکانی که کم‌خون نیستند، برخی مطالعات نشان داده‌اند که درمان با آهن می‌تواند به کاهش این حملات کمک کند.

بنابراین، در موارد شدید، درمان با آهن قابل بررسی است.

رفتارهای ترس‌آلود و اضطرابی

ترس و اضطراب بخشی از تجربه طبیعی انسان هستند و به ما کمک می‌کنند تا از خطرات واقعی مطلع شویم. با این حال، در برخی کودکان، شدت واکنش ترس و ناتوانی در کنترل هیجانات باعث می‌شود زمان و انرژی زیادی صرف نگرانی و پریشانی شود.

درمان رسمی پیشنهاد می‌شود وقتی که ترس و اضطراب روی خواب، فعالیت‌های روزانه، عملکرد اجتماعی یا تحصیلی تأثیر بگذارد.

درمان اولیه: رویکردهای شناختی-رفتاری (CBT)

• به کودک کمک می‌کند افکار اضطرابی خود را شناسایی کرده و آن‌ها را به چالش بکشد.

• شامل یادگیری درباره محرک‌های اضطراب‌آور و مواجهه تدریجی با محرک از کمترین عنصر ترسناک تا کل موقعیت است.

• تکنیک‌های آرام‌سازی برای تنظیم هیجانات آموزش داده می‌شوند.

• یک برنامه تمرینی روزانه تنظیم می‌شود و پاداش‌ها ممکن است برای تحمل موفقیت‌آمیز مواجهه استفاده شوند.

مثال: اگر کودکی از گربه می‌ترسد:

1. ابتدا عکس‌های گربه نشان داده می‌شود،

2. سپس حضور در اتاق با یک گربه،

3. بعد نوازش گربه‌ای که شخص دیگری نگه داشته،

4. و نهایتاً نگه داشتن و نوازش گربه توسط خود کودک.

افزایش استفاده از راهبردهای فعال مقابله‌ای در مواجهه با محرک بهترین پیش‌بینی‌کننده بهبود در درمان اضطراب است.

دارودرمانی

• زمانی که CBT ممکن یا مؤثر نیست، داروهایی مانند:

  • مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)

  • مهارکننده‌های سروتونین-نوراپی‌نفرین (SNRIs)
    می‌توانند اضطراب کودکان را کاهش دهند.

• دوزهای کم می‌توانند مؤثر باشند و دوز باید به آرامی افزایش یابد تا عوارض جانبی کاهش یابد.

• کودکانی که این داروها را مصرف می‌کنند باید برای افکار خودکشی تحت نظارت باشند.

• بنزودیازپین‌ها گاهی برای اضطراب مرتبط با اقدامات پزشکی تجویز می‌شوند، اما معمولاً به طور منظم استفاده نمی‌شوند به دلیل اثرات منفی بر شناخت و وابستگی.

رفتارها و عادات تکراری

رفتارهای تکراری بخشی از تکامل طبیعی کودک هستند:

• حرکات بدن مانند تاب خوردن، سر زدن یا مکیدن انگشت در اکثر نوزادان در سال اول زندگی دیده می‌شود.

• معمولاً در دوران نوپا و پیش‌دبستانی کاهش می‌یابد، اما گاهی تا بزرگسالی ادامه می‌یابد.

• این رفتارها به کودکان کمک می‌کنند سطح هیجانی خود را تنظیم کنند:

  • در موقعیت‌های اضطراب‌آور، نقش خودآرام‌بخشی دارد

  • در زمان‌های کم‌تحریک، نقش خودتحریک‌کننده دارد

وقتی مشکل ایجاد می‌شود

رفتارهای تکراری زمانی مشکل‌ساز هستند که:

• به بافت بدن آسیب برسانند

• برای کودک ناراحتی ایجاد کنند

ناراحتی والدین به تنهایی دلیل درمان نیست.

مکیدن انگشت شست

• شایع‌ترین رفتار تکراری مورد توجه پزشکان اطفال

• در نوزادان و کودکان کوچک معمولاً بی‌خطر است

• اگر پس از ۴ تا ۶ سالگی ادامه یابد، ممکن است مشکلات ایجاد کند:

  • مشکلات دندانی (مثلاً باز بودن دندان‌های جلویی، رشد ناکافی استخوان فک)

  • آسیب به مخاط دهان

  • تغییر شکل استخوان‌های صورت

  • افزایش خطر عفونت ناخن (Paronychia)

  • در موارد نادر، تغییر شکل انگشتان و شست

• مکیدن انگشت شست ممکن است باعث برچسب اجتماعی منفی شود و کودکان همسال او را کمتر به عنوان شریک بازی بپذیرند.

درمان مکیدن انگشت شست

• درمان مکیدن انگشت شست معمولاً در کودکان بالای ۴ تا ۶ سال مورد توجه قرار می‌گیرد.

• اگر مکیدن انگشت کم اتفاق بیفتد (مثلاً فقط شب‌ها) یا پاسخ موقتی به استرس باشد، معمولاً نیاز به درمان نیست.

• درمان زمانی لازم است که مکیدن انگشت باعث:

  • مشکلات دندانی

  • تغییر شکل انگشتان

  • یا ایجاد ناراحتی برای کودک شود

نکات مهم در درمان

1. اگر مکیدن انگشت واکنش منفی شدید والدین را به دنبال داشته، ابتدا توقف هرگونه تذکر یا انتقاد والدین توصیه می‌شود.

   • این کار تنش بین والد و کودک را کاهش می‌دهد و ممکن است مکیدن را کمتر کند، خصوصاً اگر مکیدن به توجه والدین مرتبط بوده باشد.

2. اگر مکیدن انگشت مرتبط با استرس یا اضطراب دیگر باشد، ابتدا باید این استرس‌ها مدیریت شوند.

3. درمان‌ها وقتی مؤثرتر هستند که کودک همکاری کند و بخواهد مکیدن را متوقف کند.

روش‌های درمان

• تشویق کودک به عدم مکیدن انگشت همراه با استفاده از ابزار یادآور رایج‌ترین روش است.

• ابزارهای مختلف شامل:

  • چسب یا بانداژ روی انگشت شست

  • اسپلینت (گچ محافظ) انگشت شست

  • مواد طعم‌دار تلخ یا تند برای یادآوری به کودک

  • دستگاه‌های داخل دهانی که مکیدن انگشت را مسدود می‌کنند

 توجه: همه این روش‌ها زمانی موفق هستند که کودک انگیزه توقف داشته باشد.

• ابزارهای دیجیتالی ممکن است توسط کودک برداشته شوند و دستگاه‌های داخل دهانی ممکن است خم یا شکسته شوند اگر کودک بخواهد مکیدن را ادامه دهد.

نتیجه‌گیری

پزشکان اطفال و مراقبان اولیه معمولاً با والدینی روبه‌رو می‌شوند که نگران رفتار کودک خود هستند.

• درک عوامل فیزیولوژیک و خلق‌وخوئی کودک،

• ارزیابی محیط و شرایط رفتار،

• بررسی وقایع پیش از رفتار و پیامدهای آن،

به مراقبان کمک می‌کند راهنمایی‌های عملی برای مدیریت موفق رفتار کودک ارائه دهند.

در مواردی که رفتارها:

• شدیداً مختل‌کننده، خطرناک یا فراگیر هستند،

• یا در زمینه چندین عامل استرس‌زا رخ می‌دهند،

ارجاع به متخصص سلامت رفتاری توصیه می‌شود.

Resources

Web Sites
Parenting Essentials and Positive Parenting Tips from the Centers for
Disease Control and Prevention
https://www.cdc.gov/parents/essentials/index.html
https://www.cdc.gov/ncbddd/childdevelopment/positiveparenting/index.html
Healthy Children.org from the American Academy of Pediatrics
https://www.healthychildren.org
Caring for Kids from the Canadian Pediatric Society
http://www.caringforkids.cps.ca/
The Incredible Years Parenting Program
www.incredibleyears.com
Triple P Positive Parenting Program
http://www.triplep.net/glo-en/home/
Books

Forehand R, Long N. Parenting the Strong-Willed Child: The Clinically Proven Five-
Week Program for Parents of Two- to Six-Year-Olds. 3rd ed. New York, NY: McGraw

Hill Education; 2010
Phelan TW. 1-2-3 Magic: Effective Discipline for Children 2–12. 6th ed. Naperville, IL:
Sourcebooks; 2010
Barkley RA, Benton CM. Your Defiant Child: Eight Steps to Better Behavior. 2nd ed.
New York, NY: Guilford Press; 2013
Greene RW. The Explosive Child: A New Approach for Understanding and Parenting Easily
Frustrated, Chronically Inflexible Children. 5th ed. New York, NY: Harper Paperbacks; 2014
Ginsburg KR, Ginsburg I, Ginsburg T. Raising Kids to Thrive: Balancing Love With
Expectations and Protection With Trust. Elk Grove Village, IL: American Academy
of Pediatrics; 2015