نارساخوانی یا دشواری غیر منتظره در خواندن : فصل 51 کتاب نلسون

فصل ۵۱

 نارسا خوانی یا دیسلکسیا¹

سالی ای. شایویتز و بنت ای. شایویتز

تعریف

نارسا خوانی همواره به‌عنوان دشواری غیرمنتظره در خواندن² تعریف شده است. این تعریف در قانون فدرال ایالات متحده (First Step Act سال ۲۰۱۸³؛ PL: 115–391) به‌عنوان به‌روزترین تعریف مبتنی بر شواهد⁴ دیسلکسیا ثبت شده است:

«دیسلکسیا به معنای دشواری غیرمنتظره در خواندن برای فردی است که از هوش کافی برخوردار است تا خواننده‌ای بسیار بهتر باشد؛ این مشکل معمولاً ناشی از اختلال در پردازش واج‌شناختی⁵ (توانایی تشخیص و درک صداهای منفرد زبان گفتاری) است و بر توانایی فرد در صحبت کردن، خواندن و هجی‌کردن⁶ اثر می‌گذارد.»

در خوانندگان معمولی، تکامل مهارت خواندن و ضریب هوشی (IQ)⁷ در طول زمان به‌طور پویا به هم مرتبط هستند. اما در افراد دارای دیسلکسیا، یک گسست تکاملی⁸ بین خواندن و IQ رخ می‌دهد (شکل ۵۱-۱)، به‌گونه‌ای که عملکرد خواندن⁹ به‌طور معناداری کمتر از سطح مورد انتظار بر اساس IQ فرد است.

این گسست بین پیشرفت خواندن و IQ، شواهد تجربی مهمی برای توضیح پارادوکس دیرینه‌ی مشاهده‌شده بین شناخت و خواندن در افراد مبتلا به دیسلکسیا تکاملی¹⁰ فراهم می‌کند و همان «دشواری غیرمنتظره در خواندن» است که در تعریف فدرال به رسمیت شناخته شده است. با این حال، در عمل بالینی ممکن است رویکردهای تشخیصی دیگری نیز مورد استفاده قرار گیرد.

در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش پنجم (DSM-5)¹¹، دیسلکسیا ذیل عنوان «اختلال یادگیری اختصاصی با نقص در خواندن¹²» توصیف می‌شود؛ یعنی کودکانی که مهارت‌های خواندن آن‌ها به‌طور معناداری پایین‌تر از حد انتظار برای سن‌شان است، به‌شرط آن‌که این نقص‌ها با ناتوانی ذهنی¹³، نقص‌های حسی¹⁴، اختلالات نورولوژیک¹⁵ یا مشکلات روانی–اجتماعی¹⁶ توضیح داده نشوند.

این تعریف می‌تواند مشکل‌ساز باشد، زیرا بین اختلال اولیه در درک مطلب خواندن¹⁷ و مشکلات خواندنی که در کودکان مبتلا به دیسلکسیا دیده می‌شود تمایز کافی قائل نمی‌شود؛ در حالی که شواهد قوی نشان می‌دهد این دو پدیده از نظر ماهیت عصبی–شناختی متمایز هستند.

علاوه بر این، کنار گذاشتن کودکانی که با چالش‌های روانی–اجتماعی روبه‌رو هستند نگران‌کننده است؛ زیرا کودکانی که به دلیل چنین عوامل محیطی در خواندن دچار مشکل می‌شوند، پیامدهای منفی بلندمدت مشابهی را تجربه می‌کنند و نشان داده شده است که از مداخلات آموزشی طراحی‌شده برای دیسلکسیا نیز سود می‌برند¹⁸.

پاورقی‌ها (Nelson / Elsevier style)

¹ Dyslexia: اختلال یادگیری عصبی‌رشدی که با دشواری غیرمنتظره و پایدار در خواندن مشخص می‌شود.
² Unexpected difficulty in reading: ناتوانی در خواندن که با سطح هوش، آموزش یا فرصت‌های یادگیری فرد قابل توضیح نیست.
³ First Step Act of 2018 (PL 115–391): قانون فدرال ایالات متحده که تعریف رسمی و مبتنی بر شواهد دیسلکسیا را به رسمیت شناخته است.
⁴ Evidence-based definition: تعریفی که بر اساس شواهد پژوهشی معتبر و قابل تکرار تدوین شده است.
⁵ Phonological processing: پردازش واج‌شناختی؛ توانایی تشخیص، تحلیل و دستکاری صداهای زبان گفتاری.
⁶ Speak, read, and spell: صحبت کردن، خواندن و هجی‌کردن (املا).
⁷ Intelligence quotient (IQ): شاخص استاندارد سنجش توانایی‌های شناختی عمومی.
⁸ Developmental uncoupling: گسست در مسیر تکاملی طبیعی دو توانایی که معمولاً همسو رشد می‌کنند.
⁹ Reading achievement: سطح عملکرد واقعی فرد در مهارت‌های خواندن.
¹⁰ Developmental dyslexia: دیسلکسیا با منشأ رشدی، نه ناشی از آسیب مغزی اکتسابی.
¹¹ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5): راهنمای تشخیصی انجمن روان‌پزشکی آمریکا.
¹² Specific learning disorder with impairment in reading: طبقه تشخیصی DSM-5 برای اختلال یادگیری با نقص در خواندن.
¹³ Intellectual disability: ناتوانی ذهنی همراه با محدودیت در عملکرد شناختی و سازشی.
¹⁴ Sensory deficits: نقص‌های حسی مانند اختلال شنوایی یا بینایی.
¹⁵ Neurologic disorders: اختلالات سیستم عصبی مرکزی یا محیطی.
¹⁶ Psychosocial adversity: شرایط نامطلوب روانی–اجتماعی مانند فقر، محرومیت یا استرس مزمن.
¹⁷ Reading comprehension disorder: اختلال اولیه در درک مطلب خوانده‌شده، مستقل از رمزگشایی واجی.
¹⁸ Dyslexia-based interventions: مداخلات آموزشی ساختارمند مبتنی بر آموزش واج–نوشتاری (structured literacy).

اپیدمیولوژی (Epidemiology)

دیسلکسیا شایع‌ترین اختلال در میان اختلالات یادگیری است و ۸۰ تا ۹۰٪ کودکانی را که به‌عنوان دارای اختلال یادگیری شناسایی می‌شوند، شامل می‌شود. دیسلکسیا ممکن است شایع‌ترین اختلال عصبی رفتاری¹ در کودکان باشد، به‌طوری‌که میزان شیوع آن از حدود ۲۰٪ در نمونه‌های جمعیتی گزینش نشده ² تا میزان‌های بسیار پایین‌تر در نمونه‌های شناسایی‌شده توسط مدارس متغیر است. میزان شیوع پایین‌تر در نمونه‌های مدرسه‌محور احتمالاً بازتابی از  بی میلی مدارس در غربالگری، ارزیابی و شناسایی دیسلکسیا است.

دیسلکسیا در مطالعات نظرسنجی که همه کودکان مورد ارزیابی قرار می‌گیرند، در پسران و دختران با فراوانی یکسان رخ می‌دهد. با وجود این یافته‌های مستند، مدارس همچنان پسران بیشتری را نسبت به دختران شناسایی می‌کنند؛ که احتمالاً به رفتارهای پرجنب‌وجوش‌تر پسران مربوط است که به دلیل بدرفتاری بیشتر جلب توجه معلمان می‌شوند، در حالی که دختران دارای مشکل خواندن، که کمتر رفتارهای مشکل‌ساز دارند، کمتر مورد توجه و شناسایی قرار می‌گیرند. دیسلکسیا با یک مدل پیوستاری (dimensional model)³ سازگار است که در آن توانایی و ناتوانی خواندن در امتداد یک طیف قرار می‌گیرند.

پاتوژنز (Pathogenesis)

شواهد حاصل از خطوط مختلف پژوهشی نشان می‌دهد که دیسلکسیا بازتاب نقص‌هایی در سیستم زبان و به‌طور اختصاصی‌تر، در مؤلفه واج‌شناختی⁴ سیستم زبان که در پردازش صداهای گفتار نقش دارد ،  است .

افراد مبتلا به دیسلکسیا در ایجاد آگاهی نسبت به این موضوع که واژه‌های گفتاری می‌توانند به واحدهای صوتی کوچک‌تر (فونم‌ها)⁵ تقسیم شوند، مشکل دارند؛ قابلیتی اساسی،بدین دلیل که  خواندن مستلزم آن است که خواننده نمادهای چاپی را به صداهای متناظرشان پیوند دهد. شواهد فزاینده‌ای نشان می‌دهد که اختلال در سازوکارهای توجهی⁶ نیز می‌تواند نقش مهمی در دشواری‌های خواندن ایفا کند.

تصویربرداری عملکردی مغز در کودکان و بزرگسالان مبتلا به دیسلکسیا نشان‌دهنده عملکرد ناکارآمد سیستم‌های خلفی نیمکره چپ مغز است؛ الگویی که به‌عنوان **امضای عصبی دیسلکسیا (neural signature)**⁷ شناخته می‌شود. این تفاوت‌ها حتی پیش از آغاز آموزش رسمی خواندن نیز قابل مشاهده‌اند، که  بیشتر بیانگر یک استعداد زیستی برای  اختلال در خواندن تا پیامد آموزش ناکافی است .  اگرچه تصویربرداری تشدید مغناطیسی عملکردی⁸ به‌طور مداوم تفاوت‌هایی را میان گروه‌های دارای دیسلکسیا و خوانندگان معمولی نشان می‌دهد، اما قادر نیست به‌طور قابل اعتماد یک فرد مبتلا را از یک فرد معمولی تفکیک کند و بنابراین برای تشخیص دیسلکسیا کاربرد بالینی ندارد.

تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations)

در بازتاب ضعف واج‌شناختی زمینه‌ای، کودکان و بزرگسالان مبتلا به دیسلکسیا مشکلاتی را هم در زبان گفتاری و هم در زبان نوشتاری نشان می‌دهند. دشواری‌های زبان گفتاری معمولاً به‌ صورت های زیر  بروز می‌کند : 

• بد تلفظی،
• فقدان روانی کلام،
• گفتاری با مکث‌ها و تردیدهای فراوان و «اِم…»،
• مشکل در بازیابی واژه‌ها با نیاز به زمان برای فراخوانی پاسخ شفاهی، و
• ناتوانی در ارائه سریع پاسخ کلامی هنگام پرسش

؛ این مشکلات ماهیتی صوت‌محور و نه معنایی یا مبتنی بر دانش  دارند. 

چالش‌ها در رمزگشایی و بازشناسی واژه‌ها بسته به سن و سطح تکاملی متفاوت‌اند. نشانه‌های شاخص دیسلکسیا در کودکان سن مدرسه و بزرگسالان شامل رویکردی پرزحمت و تلاش‌محور به خواندن است که رمزگشایی، تشخیص واژه و خواندن متن را دربرمی‌گیرد. درک شنیداری معمولاً خوب باقی می‌ماند. کودکان بزرگ‌تر با گذشت زمان دقت خواندن را بهبود می‌دهند، اما این بهبود با افزایش متناسب در روان‌خوانی همراه نیست و آنان همچنان خوانندگانی کند باقی می‌مانند. مشکلات املایی معمولاً بازتاب همان دشواری‌های واج‌شناختی مشاهده‌شده در خواندن شفاهی است. دست‌خط نیز اغلب تحت تأثیر قرار می‌گیرد.

شرح‌حال اغلب از وجود دشواری‌های زبانی ظریف و زودهنگام در کودکان مبتلا به دیسلکسیا حکایت دارد .در طول سال‌های پیش‌دبستانی و مهدکودک، کودکان در معرض خطر در انجام بازی‌های قافیه‌دار و یادگیری نام حروف و اعداد مشکلاتی را نشان می‌دهند. ارزیابی این مهارت‌های زبانی در مهدکودک می‌تواند به شناسایی کودکان در معرض خطر نارساخوانی کمک کند . اگرچه کودک مبتلا از کتاب‌خوانی والدین لذت می‌برد و از آن سود می‌برد، ممکن است از خواندن با صدای بلند برای والدین یا خواندن مستقل اجتناب کند.

دیسلکسیا می‌تواند همزمان با **اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی (ADHD)**⁹ وجود داشته باشد؛ این هم ابتلایی هم در نمونه‌های ارجاع‌ شده (حدود ۴۰٪) و هم در نمونه‌های غیرارجاعی (حدود ۱۵٪) گزارش شده است.

پاورقی‌ها (Nelson / Elsevier style)

¹ Neurobehavioral disorder: اختلالی با منشأ عصبی که بر رفتار و کارکردهای شناختی اثر می‌گذارد.
² Unselected population-based samples: نمونه‌های جمعیتی بدون غربال یا گزینش قبلی.
³ Dimensional model: مدلی که ویژگی‌ها را در امتداد یک طیف پیوسته توصیف می‌کند، نه به‌صورت مقوله‌ای.
⁴ Phonologic component: مؤلفه واج‌شناختی سیستم زبان، مرتبط با پردازش صداهای گفتار.
⁵ Phonemes: کوچک‌ترین واحدهای صوتی متمایزکننده معنا در زبان.
⁶ Attentional mechanisms: سازوکارهای عصبی–شناختی توجه.
⁷ Neural signature of dyslexia: الگوی عصبی مشخص و تکرارپذیر مرتبط با دیسلکسیا.
⁸ Functional magnetic resonance imaging (fMRI): تصویربرداری تشدید مغناطیسی عملکردی.
⁹ Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی.

تشخیص (DIAGNOSIS)

وجود یک شکاف عملکرد تحصیلی¹ قابل‌توجه بین خوانندگان تیپیک و افراد مبتلا به نارساخوانی ، از همان پایه اول ابتدایی قابل مشاهده است و این فاصله در طول زمان پایدار باقی می‌ماند (شکل 51.3). این یافته‌ها شواهد قوی و انگیزه‌ای مهم برای غربالگری زودهنگام²، شناسایی زودرس و مداخله زودهنگام³ در کودکان خردسالی که در معرض خطر نارساخوانی هستند فراهم می‌کند.

یکی از منابع بالقوه قدرتمند، در دسترس و بسیار کاربردی برای غربالگری⁴، قضاوت⁵ معلم درباره مهارت‌های خواندن و مهارت‌های مرتبط با خواندن کودک است. غربالگری مبتنی بر شواهد⁶ می‌تواند از سن مهد کودک و همچنین در پایه‌های اول تا سوم دبستان، توسط معلم کودک انجام شود. پاسخ معلمان به مجموعه‌ای کوچک از پرسش‌ها (۱۰ تا ۱۲ سؤال) می‌تواند با دقت بالایی گروهی از کودکان در معرض خطر⁷ نارساخوانی را پیش‌بینی کند. این غربالگری مبتنی بر شواهد کمتر از ۱۰ دقیقه زمان می‌برد، روی تبلت تکمیل می‌شود و بسیار کارآمد و مقرون‌به‌صرفه است. کودکانی که در معرض خطر تشخیص داده می‌شوند، باید تحت ارزیابی⁸‌های تکمیلی قرار گیرند و در صورت تشخیص نارساخوانی ، مداخله مبتنی بر شواهد³ دریافت کنند.

نارساخوانی یک تشخیص بالینی⁹ است و شرح‌حال نقش بسیار مهمی دارد. پزشک از طریق شرح‌حال، مشاهده و ارزیابی روان‌سنجی¹⁰ تلاش می‌کند مشخص کند آیا دشواری‌های غیرمنتظره¹¹ در خواندن وجود دارد یا خیر؛ دشواری‌هایی که بر اساس هوش فرد، سن تقویمی یا پایه تحصیلی، سطح تحصیلات یا موقعیت حرفه‌ای او غیرمنتظره تلقی می‌شوند و با مشکلات زبانی همراه در سطح پردازش واج‌شناختی¹² همراه هستند. هیچ نمره آزمونی به‌تنهایی اختصاصی تشخیصی¹³ نارساخوانی نیست. تشخیص نارساخوانی باید حاصل تلفیق تحلیلی¹⁴ سنجیده تمام داده‌های بالینی موجود باشد.

نارساخوانی از سایر اختلالاتی که ممکن است به‌طور برجسته با مشکلات خواندن همراه باشند، از طریق ماهیت خاص و محدود نقص واج‌شناختی متمایز می‌شود؛ نقصی که به سایر حوزه‌های شناختی¹⁵ یا زبانی گسترش نمی‌یابد. ارزیابی هسته‌ای¹⁶ برای تشخیص نارساخوانی در کودکان شامل آزمون‌های زبان (به‌ویژه واج‌شناسی)، خواندن (شامل واژه‌های واقعی و شبه‌واژه‌ها¹⁷)، روان‌خوانی¹⁸، املا و آزمون‌های توانایی هوشی¹⁹ است. آزمون‌های تکمیلی حافظه، مهارت‌های زبانی عمومی و ریاضیات²¹ ممکن است به‌عنوان بخشی از یک ارزیابی جامع‌تر عملکرد شناختی، زبانی و تحصیلی انجام شوند.

برای غربالگری غیررسمی²²، علاوه بر گرفتن شرح‌حال دقیق، پزشک مراقبت‌های اولیه²³ می‌تواند در محیط مطب به خواندن با صدای بلند کودک از متن متناسب با پایه تحصیلی²⁴ او گوش دهد. در دسترس داشتن مجموعه‌ای از متون سطح‌بندی‌شده²⁵ در مطب همین هدف را تأمین کرده و نیاز به آوردن کتاب‌های مدرسه را از بین می‌برد. خواندن با صدای بلند²⁶ شاخص حساسی برای سنجش دقت و روانی خواندن است. پایدارترین و گویا‌ترین نشانه ناتوانی یادگیری خواندن²⁷ در نوجوانان و بزرگسالان توانمند، خواندن و نوشتن کند و پرزحمت است.

در هنگام خواندن با صدای بلند، اغلب کودکان و بزرگسالان مبتلا به نارساخوانی یک رویکرد پرزحمت²⁸ در رمزگشایی²⁹ و شناسایی واژه‌های منفرد نشان می‌دهند؛ رویکردی که در کودکان با مکث، تلفظ نادرست و تلاش‌های مکرر برای صداکشی³⁰ واژه‌های ناآشنا مشخص می‌شود. در مقابل این مشکلات در رمزگشایی واژه‌های منفرد، افراد مبتلا به نارساخوانی معمولاً از واژگان، نحو³¹ و سایر توانایی‌های سطح بالاتر³² درگیر در درک مطلب³³ برخوردار هستند.

روان‌خوانی¹⁸ پلی میان رمزگشایی (خواندن دقیق واژه) و درک مطلب است.  روان خوانی، خواندن دقیق و سریع، با آهنگ خوب (عروض) است که نشان دهنده درک متن است. ناتوانی در تشخیص یا اندازه‌گیری فقدان روان خوانی در خواندن، شاید رایج‌ترین خطا در تشخیص نارساخوانی ، به ویژه در کودکان بزرگتر و بزرگسالان جوان موفق باشد.

تکالیف شناسایی واژه³⁵ ساده قادر به شناسایی نارساخوانی در افرادی که از نظر تحصیلی موفق هستند (مانند دانش‌آموزان ممتاز یا فارغ‌التحصیلان دانشگاه) نیستند. آزمون‌هایی که صرفاً بر دقت شناسایی واژه تکیه دارند برای تشخیص نارساخوانی مناسب نیستند، زیرا هیچ تصویری از تلاش فرد برای خواندن ارائه نمی‌دهند. این آزمون‌ها خودکارشدگی³⁶ یا خواندن دقیق و سریع، با آهنگ خوب (عروض) (پروزودی )  را نمی‌سنجند. از مهم‌ترین آزمون‌ها، آزمون‌های زمان‌دار³⁷ هستند که بیشترین حساسیت را برای شناسایی نارساخوانی در نوجوانان و بزرگسالان باهوش دارند. در میان آزمون‌های استاندارد، آزمون خواندن نلسون–دِنی³⁸ یک استثنا محسوب می‌شود. آزمون TOWRE³⁹، سامانه AIMSweb⁴⁰ و آزمون DIBELS⁴¹ خواندن متن پیوسته را تحت شرایط زمان‌دار می‌سنجند. تمامی نمرات به‌دست‌آمده باید در مقایسه با همسالان دارای سطح تحصیلی یا آموزش حرفه‌ای مشابه تفسیر شوند.

پاورقی‌ها

1. نارساخوانی (Dyslexia): اختلال یادگیری عصبی‌ـ‌تحولی که با دشواری غیرمنتظره در خواندن، علی‌رغم هوش و آموزش کافی، مشخص می‌شود و عمدتاً ناشی از نقص در پردازش واجی است.

2. غربالگری مبتنی بر شواهد (Evidence-based screening): استفاده از ابزارها و روش‌هایی که اثربخشی و دقت آن‌ها در مطالعات علمی معتبر تأیید شده است.

3. پردازش واجی (Phonologic processing): توانایی تشخیص، تمایز و دست‌کاری صداهای گفتار (واج‌ها) که زیربنای رمزگشایی کلمات در خواندن است.

4. آزمون‌های روان‌سنجی (Psychometric assessment): مجموعه‌ای از آزمون‌های استاندارد برای ارزیابی توانایی‌های شناختی، زبانی و تحصیلی فرد.

5. پاتوگنومونیک (Pathognomonic): نشانه یا یافته‌ای که به‌تنهایی و به‌طور قطعی یک بیماری یا اختلال خاص را مشخص می‌کند؛ در نارساخوانی، هیچ آزمون واحدی چنین ویژگی‌ای ندارد.

6. شبه‌واژه‌ها (Pseudowords): واژه‌های ساختگی که قوانین آوایی زبان را رعایت می‌کنند اما معنای واقعی ندارند و برای ارزیابی توانایی رمزگشایی به‌کار می‌روند.

7. روان‌خوانی (Reading fluency): توانایی خواندن دقیق، سریع و با آهنگ و تکیه مناسب (Prosody) که پلی میان رمزگشایی و درک مطلب ایجاد می‌کند.

8. پروسودی (Prosody): ویژگی‌های آهنگین گفتار شامل تکیه، ریتم و زیر و بمی صدا که نشان‌دهنده درک معنای متن است.

9. خودکارشدگی (Automaticity): توانایی انجام فرایند خواندن بدون تلاش آگاهانه و با سرعت کافی.

10. آزمون نلسون–دنی خواندن (Nelson-Denny Reading Test): آزمون استاندارد ارزیابی درک مطلب و سرعت خواندن در نوجوانان و بزرگسالان، که شامل شرایط زمان‌دار و بدون محدودیت زمانی است.

11. آزمون کارایی خواندن کلمه (Test of Word Reading Efficiency; TOWRE): آزمونی زمان‌دار برای سنجش سرعت و دقت خواندن واژه‌های واقعی و شبه‌واژه‌ها.

12. سیستم پایش بهبود پیشرفت تحصیلی (Achievement Improvement Monitoring System; AIMSweb): ابزار غربالگری و پایش پیشرفت تحصیلی که روان‌خوانی متن پیوسته را به‌صورت زمان‌دار ارزیابی می‌کند.

13. شاخص‌های پویای مهارت‌های پایه سوادآموزی اولیه (Dynamic Indicators of Basic Early Literacy Skills; DIBELS): مجموعه آزمون‌های استاندارد برای سنجش مهارت‌های پایه خواندن، به‌ویژه سرعت و روانی خواندن.