کارکردها و اختلالات عصب‌تکاملی و عملکردهای اجرایی (فصل 49 کتاب طب کودکان نلسون ): تظاهرات بالینی

سازمان‌دهی (Organization)

سازمان‌دهی (Organization) توانایی‌ای است که میزان مهارت کودک را در چیدمان، ترتیب‌دهی، طبقه‌بندی و دسته‌بندی اطلاعات نشان می‌دهد.
برنامه‌ریزی و سازمان‌دهی به توانایی تمایز (Discrimination Ability) وابسته‌اند؛ یعنی توانایی کودک در تشخیص اینکه کدام اطلاعات یا عناصر در فرایند حل مسئله (Problem-solving) یا سازمان‌دهی، مهم و ارزشمند هستند و کدام نیستند.

چالش‌های شایع روزمره در کودکان با ضعف سازمان‌دهی شامل مشکل در جمع‌آوری، نگهداری و مدیریت وسایل و مواد است. زمانی که کودک در سازمان‌دهی دچار مشکل می‌شود، پیامدهای غیرمستقیم آن می‌تواند شامل احساس غرق‌شدگی شناختی (Cognitive Overload) و ناتوانی در تکمیل یک تکلیف یا فعالیت باشد.

سازمان‌دهی مؤثر یکی از ارکان اساسی یادگیری (Learning) است، به‌ویژه در حوزه‌ی حافظه و نگهداشت اطلاعات (Memory/Retention). مطالعات متعدد و همچنین تجربه‌ی بالینی نشان داده‌اند که سازمان‌دهی ضعیف به‌طور معناداری توانایی کودک در یادآوری اطلاعات (Recall) را کاهش می‌دهد.

خودپایشگری (Self-monitoring)

خودپایشگری (Self-monitoring) شامل آگاهی و ارزیابی مداوم فرد از اعمال و خروجی‌های خود است؛ چه در قالب یک محصول کاری (مانند نوشتن یک انشا) و چه در تعاملات اجتماعی با دیگران. این مؤلفه از کارکردهای اجرایی (Executive Function – EF) به فرد اجازه می‌دهد عملکرد خود را ارزیابی کرده و اصلاحات لازم را انجام دهد.

کودکانی که در خودپایشگری ضعف دارند:

• خطاهای کار خود را تشخیص نمی‌دهند،

• در ویرایش و بازبینی دچار مشکل‌اند،

• و در تعاملات اجتماعی متوجه برداشت دیگران از رفتارهای کلامی و غیرکلامی خود نمی‌شوند.

در نتیجه، فرصت اصلاح رفتار را از دست داده و تعاملات اجتماعی ضعیفی را تجربه می‌کنند.

کنترل هیجانی (Emotional Control)

کنترل هیجانی (Emotional Control) توانایی تنظیم هیجان‌ها برای دستیابی به اهداف و هدایت رفتار، افکار و اعمال است. به‌خوبی ثابت شده است که حالت‌های عاطفی و هیجانی (Affective/Emotional States) بر جنبه‌های مختلف عملکرد فرد اثر می‌گذارند. از سوی دیگر، کارکرد یا اختلال در EF نقش مهمی در تعدیل هیجان (Affect Modulation) دارد.

اگرچه کنترل هیجانی با مؤلفه‌های مختلف EF (مانند بازداری‌زدایی/عدم بازداری – Disinhibition و خودپایشگری – Self-monitoring) همپوشانی دارد، اما تفکیک مفهومی آن کمک می‌کند نقش اغلب نادیده‌گرفته‌شده‌ی وضعیت هیجانی کودک در عملکرد شناختی و رفتاری بهتر درک شود.

کودکان با ضعف در کنترل هیجانی ممکن است:

• طغیان‌های هیجانی انفجاری،

• ضعف در کنترل خشم،

• و حساسیت بیش‌ازحد

نشان دهند. درک وضعیت هیجانی کودک برای فهم تأثیر آن نه‌تنها بر EF بلکه بر عملکرد کلی کودک (اجتماعی، روانی، رفتاری و تحصیلی) ضروری است.

انگیزش (Motivation)

هر بحثی درباره‌ی کنترل هیجانی باید به انگیزش (Motivation) نیز توجه کند. انگیزش یا تلاش (Motivation/Effort) به دلایل رفتار و کنش فرد اشاره دارد. کودکانی که انگیزش کمتری دارند، کمتر درگیر فعالیت‌ها می‌شوند و از تمام توانمندی‌های خود استفاده نمی‌کنند.

این وضعیت:

• اجرای مهارت‌های اجرایی را مختل می‌کند،

• منجر به عملکرد پایین‌تر از حد توان می‌شود،

• و چرخه‌ای معیوب ایجاد می‌کند: موفقیت کمتر → تلاش کمتر → عملکرد ضعیف‌تر.

اگر تلاش‌های اولیه کودک با بازخورد منفی مواجه شود، احتمال تداوم تلاش به‌شدت کاهش می‌یابد. در صورت عدم مداخله، عملکرد کلی کودک آسیب می‌بیند و مهم‌تر از آن، احساس خودکارآمدی (Self-efficacy)، عزت‌نفس (Self-esteem) و حس شایستگی او تضعیف می‌شود.

تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations)

علائم و تظاهرات بالینی اختلالات عصب‌تکاملی و کارکردهای اجرایی (Neurodevelopmental and Executive Dysfunction) با افزایش سن تغییر می‌کنند.

کودکان سنین پیش‌دبستانی (Preschool-age Children)

کودکان پیش‌دبستانی ممکن است با تأخیر در تکامل زبان (Delayed Language Development) مراجعه کنند که می‌تواند شامل مشکلاتی در:

• تلفظ (Articulation)

• گسترش واژگان (Vocabulary Development)

• یافتن واژه (Word Finding)

• قافیه‌سازی (Rhyming)

باشد.

این کودکان اغلب در مراحل اولیه با چالش‌هایی در یادگیری:

• رنگ‌ها،

• اشکال،

• حروف،

• اعداد،

• الفبا،

• و روزهای هفته

مواجه می‌شوند.

کودکان دارای نقص در پردازش بینایی (Visual Processing Deficits) ممکن است در یادگیری نقاشی و نوشتن و انجام فعالیت‌های هنری دچار مشکل باشند. همچنین ممکن است در تمایز راست و چپ (Right–Left Discrimination)، تشخیص حروف و کلمات مشکل داشته باشند.

مشکل در پیروی از دستورالعمل‌ها (Following Instructions)، بیش‌فعالی (Overactivity) و حواس‌پرتی (Distractibility) می‌توانند از علائم اولیه‌ی بروز اختلال در کارکردهای اجرایی (Emerging Executive Dysfunction) باشند.
همچنین ممکن است مشکلاتی در تکامل مهارت‌های حرکتی ظریف (Fine Motor Development) مانند گرفتن مداد یا مدادشمعی، رنگ‌آمیزی و نقاشی، و نیز در تعاملات اجتماعی (Social Interaction) دیده شود.

این تظاهرات باید به‌عنوان علائم هشداردهنده (Red Flags) برای بروز چالش‌های یادگیری در آینده در نظر گرفته شوند (رجوع شود به بخش «ارزیابی و تشخیص»).

کودکان سنین مدرسه (School-age Children)

کودکان سنین مدرسه با اختلالات عصب‌تکاملی و کارکردهای اجرایی، طیف بسیار متنوعی از تظاهرات بالینی را نشان می‌دهند. الگوهای خاص عملکرد تحصیلی و رفتاری آن‌ها حاصل مسیر نهایی مشترک (Final Common Pathway) تعامل بین:

• نقاط قوت و ضعف عصب‌تکاملی،

• عوامل محیطی، اجتماعی و فرهنگی،

• سرشت (Temperament)،

• تجربه آموزشی،

• و تاب‌آوری درونی (Intrinsic Resilience)
  هستند (جدول 49.2).

کودکان دارای ضعف‌های زبانی (Language Weaknesses) ممکن است در:

• یکپارچه‌سازی و ارتباط بین حروف و صداها (Letter–Sound Integration)،

• رمزگشایی کلمات (Decoding)،

• استخراج معنا،

• و درک متون (Reading Comprehension)

دچار مشکل شوند.

کودکانی که نشانه‌های اولیه‌ی ضعف در ریاضیات (Mathematics Weakness) دارند، ممکن است در:

• درک مفهوم مقدار (Quantity Concepts)،

• یا انجام جمع و تفریق بدون استفاده از بازنمایی‌های عینی (Concrete Representations)
  مانند استفاده از انگشتان

مشکل داشته باشند. همچنین ممکن است اختلال در یادگیری مفاهیم زمان (Time Concepts) و سردرگمی در جهت‌یابی راست/چپ (Right–Left Confusion) مشاهده شود.

کنترل و هماهنگی ضعیف حرکتی ظریف (Poor Fine Motor Control and Coordination) و ضعف در برنامه‌ریزی (Planning Deficits) می‌توانند منجر به مشکلات نوشتاری شوند.
ضعف‌های توجه و تنظیم رفتاری که در سنین پایین‌تر دیده شده‌اند، ممکن است ادامه یابند و همراه با سایر ضعف‌های EF مانند:

• سازمان‌دهی (Organization)

• آغازگری (Initiation Skills)

توانایی کودک را در یادگیری و تعمیم دانش جدید (Acquisition and Generalization of Knowledge) بیش از پیش مختل کنند.

کودکان دارای ضعف در حافظه کاری (Working Memory – WM) ممکن است در به‌خاطر سپردن مراحل لازم برای انجام یک فعالیت یا حل مسئله (Problem-solving) دچار مشکل شوند.

در موقعیت‌های اجتماعی (Social Settings) نیز این کودکان اغلب در همراهی با مکالمات پیچیده‌تر (Complex Conversations) با دشواری مواجه هستند.

جدول 49-1. تظاهر علائم در اختلال کارکردهای اجرایی

(Symptom Expression of Executive Dysfunction)

نکته بالینی (Clinical Pearl)

این جدول کمک می‌کند رفتارهای روزمره‌ی کودک به‌درستی به حوزه‌ی EF مربوطه نسبت داده شوند و از برچسب‌زنی کلی (مثل «تنبل» یا «بی‌انضباط») جلوگیری شود.

 

جدول ۴۹–۲. اختلالات عصب‌تکاملیِ زمینه‌ای در اختلالات تحصیلی

(Neurodevelopmental Dysfunction Underlying Academic Disorders)

اختلال تحصیلی (Academic Disorder)	اختلالات عصب‌تکاملی زمینه‌ای محتمل (Potential Underlying Neurodevelopmental Dysfunction)
خواندن (Reading)	زبان (Language): • پردازش واج‌شناختی (Phonologic Processing) • روانی کلامی (Verbal Fluency) • مهارت‌های نحوی و معنایی (Syntactic & Semantic Skills) حافظه (Memory): • حافظه کاری (Working Memory) توالی‌یابی (Sequencing) دیداری–فضایی (Visual–Spatial) توجه (Attention)
بیان نوشتاری و املا (Written Expression, Spelling)	زبان (Language): • پردازش واج‌شناختی (Phonologic Processing) • مهارت‌های نحوی و معنایی (Syntactic & Semantic Skills) گرافوموتور / حرکات نوشتاری (Graphomotor) دیداری–فضایی (Visual–Spatial) حافظه (Memory): • حافظه کاری (Working Memory) توالی‌یابی (Sequencing) توجه (Attention)
ریاضیات (Mathematics)	دیداری–فضایی (Visual–Spatial) حافظه (Memory): • حافظه کاری (Working Memory) زبان (Language) توالی‌یابی (Sequencing) گرافوموتور (Graphomotor) توجه (Attention)

---

یادداشت (Footnote)

اختلال عصب‌تکاملی منفرد (Isolated Neurodevelopmental Dysfunction) می‌تواند منجر به یک اختلال تحصیلی خاص شود؛ اما در اغلب موارد، ترکیبی از عوامل زمینه‌ساز عملکرد تحصیلی ضعیف است.
علاوه بر اختلال در حیطه‌های عصب‌تکاملی ذکرشده در جدول، پزشک باید محدودیت‌های توانایی‌های هوشی و شناختی (Intellectual & Cognitive Abilities) و نیز مشکلات اجتماعی و هیجانی همراه (Associated Social & Emotional Problems) را نیز مدنظر قرار دهد.

 

تظاهرات در دوره راهنمایی (Middle School)

در کودکان دوره‌ی راهنمایی، افزایش قابل‌توجه تقاضاهای شناختی، تحصیلی و تنظیمی
(Cognitive, Academic & Regulatory Demands) می‌تواند باعث تشدید مشکلات در کودکانی شود که از قبل دچار چالش‌های عصب‌تکاملی و کارکردهای اجرایی (Neurodevelopmental & Executive Challenges) هستند.

در حوزه‌ی خواندن و نوشتن، این کودکان ممکن است:

• دچار خطاهای جابه‌جایی و توالی‌یابی (Transposition & Sequencing Errors) شوند،

• در درک و استفاده از واژه‌های پایه، پیشوندها و پسوندها (Root Words, Prefixes, Suffixes) مشکل داشته باشند،

• با بیان نوشتاری (Written Expression) دچار دشواری شوند،

• و در نهایت از خواندن و نوشتن اجتناب (Avoidance) کنند.

در ریاضیات، مشکلات در حل مسائل کلامی (Word Problems) شایع است.
همچنین ممکن است دشواری در بازیابی اطلاعات (Recall of Information) مشاهده شود.

اگرچه این مشکلات در مقاطع پایین‌تر و بالاتر نیز دیده می‌شوند، اما مشکلات رفتاری، هیجانی و اجتماعی (Behavioral, Emotional & Social Difficulties) در دانش‌آموزان دوره‌ی راهنمایی که دچار مشکلات شناختی یا تحصیلی هستند، برجسته‌تر و بارزتر می‌شوند.

---

تظاهرات در دوره دبیرستان (High School)

دانش‌آموزان دبیرستانی ممکن است با:

• اختلال در درک مطلب خواندن (Reading Comprehension),

• ضعف در بیان نوشتاری (Written Expression),

• و کاهش کارایی سرعت پردازش (Slower Processing Efficiency)

مراجعه کنند.

همچنین دشواری در:

• پاسخ‌دادن به سؤالات تشریحی (Open-Ended Questions)،

• مواجهه با اطلاعات انتزاعی (Abstract Information)،

• و به‌کارگیری کنترل اجرایی (Executive Control) از جمله:

  • خودنظارتی (Self-Monitoring)

  • سازمان‌دهی (Organization)

  • برنامه‌ریزی (Planning)

  • شروع خودبه‌خودی فعالیت (Self-Starting)

به‌طور شایع گزارش می‌شود.

---

مشکلات تحصیلی دانشگاهی (Academic Problems)

اختلالات خواندن (Reading Disorders)

اختلالات خواندن (رجوع شود به فصل ۵۱) می‌توانند ناشی از انواع مختلفی از اختلالات عصب‌تکاملی (Neurodevelopmental Dysfunctions) باشند (جدول ۴۹–۲).

در اغلب موارد، ضعف در:

• زبان (Language)

• و پردازش شنیداری (Auditory Processing)

وجود دارد که معمولاً به‌صورت نقص در پردازش واج‌شناختی (Poor Phonologic Processing) بروز می‌کند. این نقص باعث:

• اختلال در رمزگشایی واژه‌ها (Decoding),

• و در نتیجه تأخیر در خودکارشدن خواندن (Automaticity)

می‌شود؛ به‌طوری‌که خواندن برای کودک کند، پرزحمت و آزاردهنده (Slow, Laborious, Frustrating) خواهد بود.

ضعف در سایر حوزه‌های اصلی عصب‌تکاملی نیز ممکن است وجود داشته باشد:

• ضعف حافظه کاری (Working Memory) می‌تواند باعث مشکل در نگه‌داشتن هم‌زمان صداها و نمادها هنگام تجزیه‌ی واژه‌ها شود یا منجر به اختلال در درک مطلب گردد.

• برخی کودکان دچار ضعف در توالی‌یابی زمانی (Temporal Ordering) هستند و در بازترکیب واج‌ها (Reblending Phonemes) در توالی صحیح مشکل دارند.

• اختلالات حافظه (Memory Dysfunction) می‌تواند باعث مشکل در بازیابی و خلاصه‌سازی (Recall & Summarization) مطالب خوانده‌شده شود.

• برخی کودکان با نقص‌های شناختی مرتبه بالاتر (Higher-Order Cognitive Deficits) در درک متن مشکل دارند، زیرا درک مفهومی عمیقی از محتوای متن ندارند.

• اگرچه نادر است، اما مشکلات دیداری–فضایی (Visual-Spatial Functions)، مانند ادراک دیداری (Visual Perception)، می‌تواند باعث دشواری در تشخیص حروف شود.

اجتناب از تمرین خواندن در این کودکان شایع است و در نتیجه، فاصله‌ی مهارتی خواندن به‌مرور زمان بیشتر شده و درمان آن دشوارتر (Difficult to Remediate) می‌شود.

---

اختلالات املا و نوشتن (Spelling & Writing Impairments)

اختلالات املا و نوشتن،  نقص‌های پردازشی مشترک (Shared Processing Deficits) بسیاری  با اختلالات خواندن دارند؛ بنابراین هم‌زمانی این دو اختلال در کودکان سن مدرسه غیرمعمول نیست (جدول ۴۹–۲).

ضعف‌های عصب‌ تکاملی اصلی زمینه‌ساز اختلال املا شامل:

• مشکلات واج‌شناختی و رمزگشایی (Phonologic & Decoding Difficulties)

• اختلالات ارتوگرافیک (Orthographic Problems؛ کدگذاری حروف و واژه‌ها در حافظه)

• نقص‌های مورفولوژیک (Morphologic Deficits؛ استفاده از پیشوند، پسوند و ریشه واژه)

این مشکلات می‌توانند به شکل‌های زیر بروز کنند:

• املاهای از نظر آوایی ضعیف ولی از نظر ظاهری مشابه واژه اصلی
  (faght به‌جای fight)

• املاهای از نظر آوایی درست ولی از نظر دیداری نادرست
  (fite به‌جای fight)

• الگوهای املایی ناکافی
  (plade به‌جای played)

کودکان با اختلالات حافظه (Memory Disorders) ممکن است به دلیل ضعف در کدگذاری (Coding) دچار غلط املایی شوند.
برخی دیگر به دلیل ضعف حافظه کاری شنیداری (Auditory Working Memory) که پردازش حروف را مختل می‌کند، املا را اشتباه می‌نویسند.
ضعف در توالی‌یابی (Sequencing Weakness) نیز اغلب باعث خطاهای جابه‌جایی حروف (Transposition Errors) در املا می‌شود.