ناتوانی‌های یادگیری

Jason M. Fogler, MA, PhD
William J. Barbaresi, MD, FAAP

تعریف «ناتوانی یادگیری» و گستره مسئله

اصطلاحات ناتوانی یادگیری (Learning Disability; LD) و اختلال یادگیری (Learning Disorder) اغلب به‌جای یکدیگر استفاده می‌شوند. در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش پنجم (DSM-5) از اصطلاح اختلال یادگیری خاص (Specific Learning Disorder) استفاده شده است و بیان می‌کند که اختلالات یادگیری زمانی تشخیص داده می‌شوند که مشکلات یادگیری و مهارت‌های تحصیلی:

«به‌طور قابل‌توجه و قابل‌اندازه‌گیری پایین‌تر از حد انتظار برای سن تقویمی فرد باشند و موجب اختلال معنی‌دار در عملکرد تحصیلی یا شغلی، یا فعالیت‌های زندگی روزمره شوند؛ به‌گونه‌ای که این موضوع با آزمون‌های استاندارد پیشرفت تحصیلی که به‌صورت فردی اجرا شده‌اند و نیز ارزیابی بالینی جامع تأیید شود.»

این تعریف با تعریف پیشین در DSM-IV-TR تفاوت دارد؛ در نسخه قبلی تصریح شده بود که پیشرفت تحصیلی باید «به‌طور قابل‌توجهی پایین‌تر از حد انتظار بر اساس سن تقویمی، هوش اندازه‌گیری‌شده و آموزش متناسب با سن» باشد.

به بیان دیگر، بر اساس DSM-5، کودک باید ناهمخوانی قابل‌توجهی بین نمرات پیشرفت تحصیلی خود در یکی یا چند حوزه زیر نسبت به سن تقویمی نشان دهد:

• خواندن (روان‌خوانی یا درک مطلب)
• نوشتن (املا یا بیان نوشتاری)
• ریاضیات (درک عددی یا استدلال ریاضی)

تعریف DSM-5 همچنین تأکید می‌کند که مشکلات اختصاصی یادگیری در خواندن، ریاضیات یا زبان نوشتاری باید از شرایطی تفکیک شوند که در آن‌ها عملکرد تحصیلی پایین بیشتر ناشی از توانایی شناختی کلی پایین‌تر (بر اساس آزمون هوش) است.

نکته مهم آن است که کنار گذاشتن تأکید صریح بر «اختلاف بین هوش و پیشرفت تحصیلی» به این معنا نیست که تشخیص اختلال یادگیری خاص در کودکی که مثلاً:

• هوش بسیار بالا (بیش از 120) دارد ولی
• عملکرد تحصیلی در حد متوسط (مثلاً نمره استاندارد 100 در آزمون پیشرفت تحصیلی) نشان می‌دهد

غیرقابل‌قبول باشد. به همین ترتیب، کودکانی با نمرات هوشی مرزی نیز ممکن است افت تحصیلی شدید و غیرمنتظره‌ای نسبت به توانایی شناختی خود نشان دهند.

در واقع، DSM-5 بر نگاه جامع‌تر به عوامل مؤثر بر پیشرفت تحصیلی تأکید دارد؛ عواملی از جمله:

• توانایی شناختی
• میزان و کیفیت آموزش مناسب
• عوامل ژنتیکی
• عوامل محیطی

عبارات جدید DSM-5 نباید به‌گونه‌ای تفسیر شوند که منجر به کاهش تشخیص صحیح یا محروم‌سازی کودکان از حمایت‌های آموزشی ویژه شوند؛ به‌ویژه کودکانی که با وجود توانایی شناختی بسیار بالا یا مرزی، دچار مشکلات تحصیلی قابل‌توجه نسبت به ظرفیت یادگیری خود هستند.

کودک باید نشان دهد که این ناهمخوانی‌ها تأثیر واقعی بر عملکرد تحصیلی در کلاس درس دارند. همچنین بر اساس DSM-5، اختلالات یادگیری نباید در شرایطی تشخیص داده شوند که تأخیر تحصیلی عمدتاً ناشی از موارد زیر باشد:

• اختلال شنوایی یا بینایی
• ناتوانی ذهنی
• سایر اختلالات روان‌پزشکی یا نورولوژیک
• مشکلات روان‌اجتماعی شدید
• تسلط ناکافی به زبان آموزش رسمی
• آموزش ناکافی یا نامناسب

یک کودک ممکن است معیارهای تشخیصی اختلال یادگیری خاص را در یک یا چند حوزه مهارتی تحصیلی برآورده کند، از جمله:

• خواندن
• ریاضیات
• زبان نوشتاری

تعاریف مبتنی بر «ناهمخوانی» در برابر «عملکرد تحصیلی پایین» در ناتوانی یادگیری

در قوانین فدرال پیشین آموزش ویژه، بر مفهوم «ناهمخوانی معنی‌دار» (Significant Discrepancy) میان اندازه‌گیری‌های پیشرفت تحصیلی و توانایی شناختی تأکید می‌شد. این ناهمخوانی معمولاً به‌صورت اختلافی در حدود ۱تا ۲ انحراف معیار یا بیشتر بین نمرات پیشرفت تحصیلی و نمره هوش کلی (Full-Scale IQ) تعریف می‌گردید.¹

با این حال، در سال‌های اخیر گرایشی به‌سوی تعاریفی از ناتوانی یادگیری (LD) شکل گرفته است که بر عملکرد تحصیلی پایین در کودکانی با حداقل توانایی شناختی در محدوده میانگینِ پایین (low-average) تأکید دارند.³ این موضوع به‌ویژه برای کودکانی اهمیت دارد که، برای مثال، نمره IQ آن‌ها در محدوده ۸۰تا ۹۰ قرار دارد.

بر اساس تعریف مبتنی بر ناهمخوانی، چنین کودکی برای احراز معیار ناتوانی یادگیری باید نمرات پیشرفت تحصیلی در حدود ۵۰تا ۶۰ داشته باشد؛ یعنی تأخیری معادل چند پایه تحصیلی یا بیشتر نسبت به همسالان. در مقابل، کودکی با IQ ۱۰۰یا بالاتر تنها به نمره پیشرفت تحصیلی حدود ۷۰ نیاز دارد تا معیار تعریف مبتنی بر ناهمخوانی را برآورده کند.

در هر دو حالت، کودک دچار کم‌کاری تحصیلی (Underachievement) به میزانی است که توانایی موفقیت او در مدرسه را به‌طور جدی تحت تأثیر قرار می‌دهد. با این وجود، اگر صرفاً از تعاریف مبتنی بر ناهمخوانی استفاده شود، کودکی با هوش در محدوده میانگینِ پایین مجبور است افت تحصیلی بسیار شدیدتری را نشان دهد تا واجد شرایط دریافت خدمات آموزش ویژه شود.

به همین دلیل و دلایل دیگر، کاواله و فورنس هشدار می‌دهند که نباید اختلال یادگیری—که یک موجودیت نوروتکاملی متمایز با همبسته‌های نوروسایکولوژیک پایدار است—با مفهوم «عملکرد تحصیلی پایین» که پدیده‌ای چندبعدی و قابل‌اصلاح و ناشی از مشکلات روان‌اجتماعی و/یا کمبود منابع آموزشی مناسب است، یکی دانسته شود.³

تعریف قانونی ناتوانی یادگیری بر اساس قانون آموزش افراد دارای ناتوانی (IDEA)

بازنگری و تمدید قانون آموزش افراد دارای ناتوانی (Individuals with Disabilities Education Act; IDEA)—که قانون فدرال حاکم بر خدمات آموزش ویژه در مدارس دولتی ایالات متحده است—بازتاب‌دهنده فاصله گرفتن از تعاریف مبتنی بر ناهمخوانی در ناتوانی یادگیری است. در این قانون تصریح شده است که معیارهای ناتوانی یادگیری:

«نباید استفاده از ناهمخوانی شدید را برای تعیین وجود اختلال یادگیری خاص در کودک الزامی بدانند.»⁴

همچنین قانون بیان می‌کند که وجود ناتوانی یادگیری می‌تواند بر اساس عدم بهبود پیشرفت تحصیلی کودک در پاسخ به مداخلات علمی و مبتنی بر شواهد پژوهشی تعریف شود، در حالی که همچنان اجازه استفاده از سایر روش‌های مبتنی بر پژوهش برای تعیین وضعیت ناتوانی یادگیری را می‌دهد.⁴

بنابراین، قانون همچنان امکان دریافت خدمات ناتوانی یادگیری را برای کودکانی که ناهمخوانی بین پیشرفت تحصیلی و توانایی شناختی دارند فراهم می‌کند، اما در عین حال اجازه می‌دهد کودکانی که مطابق تعاریف عملکرد تحصیلی پایین واجد شرایط هستند نیز از خدمات آموزش ویژه بهره‌مند شوند. این تغییر می‌تواند تضمین کند که تعداد بیشتری از کودکانی که در پیشرفت تحصیلی دچار مشکل هستند، خدمات مناسب دریافت کنند.

همچنین این احتمال وجود دارد که مقررات جدید، تعداد کودکانی را کاهش دهد که معیارهای تشخیصی پزشکی ناتوانی یادگیری را دارند، اما در سیستم مدارس دولتی واجد شرایط دریافت خدمات محسوب نمی‌شوند.

مهم‌تر از همه، بر اساس قانون، کودک زمانی دارای اختلال یادگیری خاص تلقی می‌شود که:

• «به‌طور کافی متناسب با سن خود پیشرفت تحصیلی نداشته باشد» یا
• به استانداردهای پایه تحصیلی نرسد،

مشروط بر آن‌که آموزش مناسب در اختیار او قرار گرفته باشد.

ناتوانی‌های یادگیری خاص می‌توانند به‌صورت مشکلات در حوزه‌های تحصیلی زیر بروز کنند:

• بیان شفاهی
• درک شنیداری
• بیان نوشتاری
• مهارت‌های پایه خواندن
• روان‌خوانی
• درک مطلب خواندن
• محاسبات ریاضی
• حل مسئله ریاضی³

اهمیت آشنایی پزشکان با RTI و الزامات علمی

برای پزشکان مراقبت‌های اولیه کودکان ضروری است که با اصطلاحات به‌کاررفته در بازنگری IDEA، به‌ویژه مفهوم پاسخ به مداخله (Response to Intervention; RTI) آشنایی داشته باشند.

خدمات آموزش ویژه باید بر پایه پژوهش‌های علمی معتبر باشد؛ پژوهش‌هایی که:

• در مجلات داوری‌شده علمی پذیرفته شده‌اند، یا
• توسط هیئتی از متخصصان مستقل، از طریق فرایندی علمی، عینی و دقیق تأیید شده‌اند.⁴

بر اساس مقررات مندرج در 34 CFR 300.35 و 20 U.S.C. 1411(e(2)(C)(xi)) [بخش 9101(37) قانون آموزش ابتدایی و متوسطه (ESEA)]، مداخله پیشنهادی باید:

• روش‌شناسی و تحلیل‌های روشن و قابل تکرار داشته باشد،
• از طراحی مطالعاتی مناسب (آزمایشی یا شبه‌آزمایشی با گروه کنترل، مانند کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده) برخوردار باشد،
• و گزارش‌دهی آن به‌اندازه‌ای شفاف باشد که قابلیت پذیرش در مجلات علمی داوری‌شده یا تأیید توسط هیئت مستقل متخصصان را داشته باشد.⁵
• (برای اطلاعات بیشتر درباره RTI، به فصل ۲۰ با عنوان تفسیر گزارش‌های ارزیابی روان‌آموزشی، برنامه خدمات خانواده‌محور فردی [IFSP] و برنامه آموزشی فردی [IEP] مراجعه شود.)

این استاندارد بالاتر در سخت‌گیری روش‌شناختی و قابلیت تکرار نتایج باید به حذف تدریجی روش‌های اثبات‌نشده و غیرمبتنی بر شواهد از برنامه‌های آموزش ویژه کمک کند. قانون فدرال ایجاب می‌کند که هر ایالت، قوانین آموزش ویژه خود را منطبق با قانون فدرال تصویب و اجرا کند. با این حال، این الزام فضای قابل‌توجهی برای اختیار ایالت‌ها باقی می‌گذارد؛ امری که احتمالاً به تداوم روند تاریخی تفاوت‌های چشمگیر بین ایالت‌ها در معیارهای لازم برای دریافت خدمات آموزش ویژه و همچنین در ماهیت خود این خدمات منجر می‌شود.

متأسفانه، با وجود آنکه این قانون در سال ۲۰۰۴ تصویب شده است، بسیاری از ایالت‌ها هنوز با اصلاح قوانین ایالتی مرتبط، قانون IDEA را به‌طور عملیاتی اجرا نکرده‌اند. در سال ۲۰۰۷، برای ارزیابی میزان توانایی ایالت‌ها در اجرای IDEA، نوعی «کارنامه» (Report Card) به آن‌ها اختصاص داده شد و در صورتی که عملکردشان پایین‌تر از معیارهای خودتعیین‌شده‌شان بود، دو سطح حمایت برای آن‌ها در نظر گرفته شد:

• نیازمند کمک (Needs Assistance)
• **نیازمند مداخله (Needs Intervention)**⁶

نکته نگران‌کننده این است که تا سال ۲۰۰۹، تنها ۱۳ایالت و یک قلمرو از ایالات متحده توانسته‌اند معیارهای خودتعیین‌شده‌شان را برای آموزش کودکان دارای ناتوانی برآورده کنند. ۱۲ایالت در طبقه «نیازمند کمک» قرار گرفتند و ۱۳ایالت دیگر به همراه ۴ قلمرو آمریکا برای دو سال متوالی در همین طبقه‌بندی باقی ماندند. یک ایالت در طبقه «نیازمند مداخله»—که بالاترین سطح نگرانی محسوب می‌شود—قرار گرفت و ۳ایالت نیز برای دو سال پیاپی این وضعیت نگران‌کننده را حفظ کردند.⁷

اپیدمیولوژی ناتوانی یادگیری

اختلالات یادگیری از شایع‌ترین اختلالات نوروتکاملی دوران کودکی به شمار می‌روند. ازاین‌رو، برای پزشکان مراقبت‌های اولیه کودکان ضروری است که با نقش مهم این اختلالات در شناسایی، تشخیص، مداخله درمانی و حمایت (advocacy) از بیماران مبتلا به ناتوانی یادگیری آشنایی کامل داشته باشند.

راهنمای DSM-5 شیوع ناتوانی‌های یادگیری را به‌صورت ۵تا ۱۵ درصد (در مجموع انواع ناتوانی یادگیری) در میان کودکان سن مدرسه، در زبان‌ها و فرهنگ‌های مختلف، برآورد کرده است.¹

برآوردهای مربوط به بروز (Incidence)—یعنی احتمال ایجاد ناتوانی یادگیری در طول دوران کودکی—برای:

• اختلال خواندن بین ۵٫۳تا ۱۱٫۸ درصد
• اختلال ریاضی بین ۵٫۹تا ۱۳٫۸ درصد گزارش شده است.⁸˒⁹

برای هر نوع ناتوانی یادگیری، بیشترین میزان بروز زمانی به دست می‌آید که از تعاریف مبتنی بر عملکرد تحصیلی پایین (Low Achievement) استفاده شود، در حالی که تعاریف مبتنی بر ناهمخوانی (Discrepancy-based) به برآوردهای به‌مراتب پایین‌تری منجر می‌شوند.

همچنین باید توجه داشت که مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می‌دهند پسران ۲ تا ۳ برابر بیشتر از دختران در معرض بروز هر نوع ناتوانی یادگیری قرار دارند.⁸–¹⁰

شناسایی کودکان مبتلا به ناتوانی یادگیری

(Identifying Children With Learning Disability)

کودکان در معرض خطر ناتوانی یادگیری

(Children at Risk for Learning Disability)

همانند سایر اختلالات نوروتکاملی، پزشکان مراقبت‌های اولیه کودکان نقش کلیدی و تعیین‌کننده‌ای در شناسایی زودهنگام کودکان مبتلا یا در معرض خطر ناتوانی یادگیری (LD) دارند. این فرایند با تشخیص شرایط پزشکی، ژنتیکی و روان‌اجتماعی که خطر بروز ناتوانی یادگیری را افزایش می‌دهند، آغاز می‌شود.

پزشکان اطفال، به‌واسطه آگاهی عمیق از سابقه خانوادگی، پزشکی و روان‌اجتماعی کودک، فرصت منحصربه‌فردی برای شناسایی زودهنگام کودکان در معرض خطر ناتوانی یادگیری دارند. ناتوانی‌های یادگیری به‌طور واضح ماهیت خانوادگی دارند و عوامل ژنتیکی نقش قابل‌توجهی در افزایش خطر ابتلای کودک ایفا می‌کنند.¹¹ بنابراین، بررسی سابقه خانوادگی اختلالات یادگیری و سایر اختلالات تکاملی باید بخش جدایی‌ناپذیر ارزیابی کودک باشد.

دو دسته از عوامل خطر پزشکی برای ناتوانی یادگیری نیازمند توجه ویژه هستند:

۱. نارس‌بودن (Prematurity)

نوزادان نارس نه‌تنها در معرض خطر بالاتر تأخیرهای تکاملی کلی قرار دارند، بلکه خطر بروز ناتوانی یادگیری نیز در آن‌ها به‌طور معنی‌داری افزایش می‌یابد.¹²˒¹³
به‌ویژه کودکانی که:

• در کمتر از ۳۲ هفته بارداری متولد شده‌اند
• یا دچار عوارض پری‌ناتال و پست‌ناتال مانند:
• تهویه مکانیکی طولانی‌مدت
• خونریزی داخل جمجمه
• سپسیس
• تشنج
• اسیدوز طولانی‌مدت
• هیپوگلیسمی

هستند، در معرض خطر بالاتر عوارض نوروتکاملی قرار دارند.

۲. بیماری‌های مادرزادی قلبی سیانوتیک

کودکانی که امروزه به‌واسطه پیشرفت‌های پزشکی از ناهنجاری‌های مادرزادی قلبی پیش‌تر کشنده جان سالم به در می‌برند، گروه دیگری هستند که در معرض خطر بالای ناتوانی یادگیری قرار دارند.¹⁴˒¹⁵

عوامل روان‌اجتماعی و استرس سمی

کودکانی که در شرایط فقر، محرومیت یا سایر موقعیت‌های نامطلوب روان‌اجتماعی زندگی می‌کنند—که ذیل مفهوم استرس سمی (Toxic Stress) قرار می‌گیرد—در معرض خطر افت تحصیلی و ترک زودهنگام مدرسه هستند. هرچند ارتباط مستقیم این شرایط با ناتوانی یادگیری همیشه روشن نیست،¹⁶ اما این کودکان بدون تردید نیازمند پایش دقیق‌تر از نظر تأخیرهای تکاملی و ناتوانی یادگیری هستند.

اختلالات ژنتیکی و ناتوانی یادگیری

برخی اختلالات ژنتیکی با افزایش خطر ناتوانی یادگیری همراه هستند. از جمله:

• سندرم کلاین‌فلتر (Klinefelter syndrome)
• سندرم ترنر (Turner syndrome)
• سندرم ولوکاردیوفاسیال (Velocardiofacial syndrome)
• اسپاینا بیفیدا همراه با هیدروسفالی شنت‌شده

که همگی با افزایش معنی‌دار خطر ناتوانی یادگیری مرتبط دانسته شده‌اند.¹⁷˒¹⁸

برخی مطالعات نشان داده‌اند که کودکان مبتلا به سندرم ترنر و همچنین کودکان دارای اسپاینا بیفیدا و هیدروسفالی شنت‌شده ممکن است به‌طور خاص در معرض مشکلات مهارت‌های شناختی دیداری–فضایی و عملکرد ریاضی باشند.¹⁷˒¹⁹
با این حال، با توجه به محدودیت‌های شواهد موجود، منطقی‌تر آن است که این کودکان به‌طور کلی در معرض خطر ناتوانی یادگیری در نظر گرفته شوند، نه الزاماً یک نوع خاص از اختلال یادگیری.

جنسیت و خطر ناتوانی یادگیری

جنس مذکر یکی دیگر از عوامل خطر ناتوانی یادگیری است. اگرچه برخی نویسندگان معتقدند که دختران و پسران در برخی انواع خاص ناتوانی یادگیری در معرض خطر مشابهی هستند، اما مطالعات اپیدمیولوژیک به‌طور مداوم نشان داده‌اند که پسران در مجموع در معرض خطر بالاتری برای تمامی انواع ناتوانی یادگیری قرار دارند.⁸–¹⁰
با وجود این، دختران نیز باید به‌عنوان بخشی از مراقبت‌های روتین از نظر ناتوانی یادگیری پایش شوند، هرچند خطر کلی در پسران به‌طور معنی‌داری بیشتر است.

در صورت شناسایی هر یک از این عوامل خطر، کودک باید با دقت بیشتری تحت پایش قرار گیرد و آستانه ارجاع برای ارزیابی جامع—چه به‌صورت خصوصی و چه از طریق برنامه‌های مداخله زودهنگام و سیستم آموزشی—پایین باشد.

تکامل اولیه و خطر ناتوانی یادگیری

(Early Development and Risk for Learning Disability)

اهمیت پایش و غربالگری دقیق تکاملی را نمی‌توان دست‌کم گرفت؛ این موضوع نه‌تنها برای شناسایی تأخیرهای تکاملی در کودکان نوپا و پیش‌دبستانی ضروری است، بلکه برای تشخیص کودکانی که در معرض خطر مشکلات آتی در یادگیری مبتنی بر زبان هستند نیز اهمیت حیاتی دارد.

علاوه بر پایش و غربالگری رسمی، برخی علائم هشداردهنده (Red Flags) وجود دارند که می‌توانند نشان‌دهنده افزایش خطر بروز مشکلات خواندن در آینده باشند. این علائم شامل:

• تأخیر در زبان دریافتی و زبان بیانی
• تأخیر در تلفظ و وضوح گفتار در کودکان نوپا و پیش‌دبستانی کم‌سن

در مراحل بعدی، این کودکان ممکن است در یادگیری ترانه‌ها یا شعرهای ساده نیز دچار مشکل شوند.²⁰

متأسفانه، درباره نشانگرهای اولیه خطر برای ناتوانی یادگیری ریاضی، اطلاعات و شواهد کمتری در دسترس است.

معاینه پیش‌دبستانی (The Prekindergarten Checkup)

به‌جز واکسیناسیون و غربالگری شنوایی و بینایی، برخی از متخصصان مراقبت‌های اولیه سلامت کودکان ممکن است درباره فایده و ضرورت ویزیت‌های پیشگیرانه پیش‌دبستانی تردید داشته باشند. با این حال، این ویزیت فرصتی ایده‌آل برای شناسایی کودکانی است که در معرض خطر اختلالات یادگیری (Learning Disabilities – LD) قرار دارند.

تأخیرهای خفیف‌تر در تکامل زبان و تلفظ گفتار که در غربالگری‌های تکاملی استاندارد در گروه سنی تولد تا ۳ سال قابل شناسایی نبوده‌اند، معمولاً در این سن آشکار می‌شوند.

در ویزیت پیش‌دبستانی، توانایی شناسایی حداقل ۴ حرف تصادفی (که به ترتیب الفبایی نباشند) ارتباط قوی با کفایت مهارت‌های پردازش واج‌شناختی (Phonological Processing) دارد؛ مهارت‌هایی که برای رمزگشایی خواندن (Reading Decoding) ضروری هستند.

نشانگرهای اولیه خطر برای اختلال یادگیری ریاضی نیز ممکن است در این مرحله شناسایی شوند؛ از جمله:

• دشواری در یادگیری شمارش

• ناتوانی در درک مفهوم تناظر یک‌ به‌ یک (One-to-One Correspondence)

کودکانی که در ترسیم اشکال ساده مشکل دارند—مانند کشیدن دایره در ۳ سالگی، مربع در ۴ سالگی یا مثلث در ۵ سالگی—در ویزیت پیش‌دبستانی ممکن است در معرض خطر مشکلات نوشتاری قرار داشته باشند.

علاوه بر این، چندین ابزار غربالگری تکاملی معتبر که مهارت‌های اولیه یادگیری تحصیلی را نیز در بر می‌گیرند، در دسترس هستند؛ از جمله:

• پرسشنامه‌های سنین و مراحل (Ages & Stages Questionnaires – ASQ) که توسط والدین تکمیل می‌شود

• ابزارهای ارزیابی مستقیم مانند Brigance Screens–II

• و ارزیابی وضعیت تکاملی کودک توسط والدین: نقاط عطف تکاملی (PEDS:DM)

کودکانی که در معرض خطر اختلالات یادگیری به نظر می‌رسند، می‌توانند برای ارزیابی مجدد در طی سال مهدکودک یا نزدیک به پایان آن برنامه‌ریزی شوند. در آن زمان، اگر مشکلاتی در یادگیری مفاهیم پایه‌ای اعداد و حروف، شناسایی آنها یا شمارش مشاهده شود، یا اگر نگرانی‌هایی از سوی معلمان گزارش گردد، ارجاع کودک برای ارزیابی‌های تکمیلی تخصصی می‌تواند اقدام مناسبی باشد (به بخش مربوطه مراجعه شود).