درمان اختلالات خواب

(Treatment of Sleep Disorders)

خواب نقش بسیار حیاتی در تکامل اولیه مغز، حل مسئله و تحکیم حافظه دارد. با این حال، تا ۳۰٪ از کودکان و نوجوانان دچار مشکلات خواب هستند که والدین آن‌ها این مشکلات را «قابل‌توجه» تلقی می‌کنند.

اختلالات خواب در کودکانی که همزمان دچار اختلالات عصبی–رفتاری هستند، شیوع بیشتری دارد؛ از جمله:

• اختلال کم‌توجهی–بیش‌فعالی (ADHD)

• اختلال طیف اوتیسم (ASD)

• افسردگی (Depression)

• اضطراب (Anxiety)

• سایکوز (Psychosis)

مشکلات خواب در کودکان باید به‌موقع شناسایی و درمان شوند، زیرا کم‌خوابی می‌تواند منجر به:

• اختلالات رفتاری

• افت عملکرد تحصیلی

• مشکلات تنظیم هیجانی

شود. علاوه بر این، وقتی کودک کمتر از میزان موردنیاز یا به‌صورت نامنظم می‌خوابد، خواب والدین نیز مختل می‌شود و این موضوع می‌تواند کل خانواده را تحت‌تأثیر قرار دهد.

علل اختلالات خواب در کودکان

اختلالات خواب می‌توانند ناشی از عوامل متعددی باشند، از جمله:

• عوامل شرطی و محیطی(Conditioning / Environmental Factors)

• نبود برنامه و روتین منظم خواب

• عوامل روان‌شناختی

• عوامل پزشکی

اولین گام بالینی، گرفتن شرح‌حال دقیق خواب است. بیشتر اختلالات خواب در کودکان به بهداشت خواب نامناسب مربوط می‌شوند؛ بنابراین، اقدام اولیه درمانی باید اصلاح محیط و عادات خواب کودک باشد.

بررسی علل پزشکی اختلال خواب

پزشک باید کودک را از نظر بیماری‌هایی که ممکن است مانع خواب سالم شوند، ارزیابی کند، از جمله:

• آپنه انسدادی خواب(Obstructive Sleep Apnea)

• آسم مرتبط با خواب(Sleep-related Asthma)

• ریفلاکس معده به مری(Gastroesophageal Reflux Disease – GERD)

• چاقی(Obesity)

• اختلالات تیروئید(Thyroid Disorders)

• سندرم پای بی‌قرار(Restless Leg Syndrome)

همچنین باید توجه داشت که برخی داروهای مورد استفاده برای بیماری‌های دیگر می‌توانند خواب را مختل کنند. به‌عنوان مثال:

• آلبوترول (Albuterol) در درمان آسم

• برخی آنتی‌بیوتیک‌های مایع

• برخی داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای(Tricyclic Antidepressants)

همگی می‌توانند اثر منفی بالقوه بر خواب داشته باشند.

ارزیابی اختصاصی نوجوانان

در نوجوانان، لازم است مصاحبه به‌صورت جداگانه انجام شود تا مصرف موارد زیر به‌درستی بررسی گردد:

• کافئین

• نوشیدنی‌های انرژی‌زا

• الکل

• نیکوتین

• سایر مواد تفریحی یا مخدر

این مواد نقش مهمی در ایجاد یا تشدید اختلالات خواب نوجوانان دارند.

درمان دارویی اختلالات خواب در کودکان

(Pharmacologic Treatment of Sleep Disorders in Children)

تنها پس از آنکه عوامل رفتاری و محیطی مؤثر بر خواب نامناسب اصلاح شوند، پزشک باید به شروع درمان دارویی برای خواب کودک فکر کند. در حال حاضر هیچ دارویی دارای تأییدیه رسمی FDA برای درمان اختلالات خواب در کودکان نیست.

با توجه به شواهد محدود درباره ایمنی و اثربخشی مصرف طولانی‌مدت داروهای خواب‌آور در کودکان، اصل کلی در تجویز دارو این است که:

• از کمترین دوز مؤثر استفاده شود

• دارو برای مدت‌زمان محدود تجویز گردد

• درمان دارویی صرفاً به‌عنوان مکمل روش‌های غیردارویی به کار رود، نه جایگزین آن‌ها

الگوی تجویز داروهای خواب در کودکان

در یک مطالعه کشوری درباره الگوی تجویز داروهای خواب توسط متخصصان اطفال، آنتی‌هیستامین‌ها شایع‌ترین داروهای تجویزی بودند و پس از آن کلونیدین قرار داشت.

با این حال، هنگام انتخاب داروی خواب، پزشک باید به موارد زیر توجه کند:

• نوع شکایت اصلی خواب کودک (شروع خواب، تداوم خواب، بیداری‌های شبانه و …)

• تداخل‌های دارویی احتمالی

• پروفایل عوارض جانبی هر دارو

داروهای کوتاه‌مدت برای اختلالات گذرای خواب

در کودکانی که دچار اختلالات موقتی در الگوی خواب هستند (مانند سفر، تغییر برنامه روزانه)، داروهای کوتاه‌اثر زیر معمولاً تجویز می‌شوند:

1. آنتی‌هیستامین‌ها (Antihistamines)

مانند:

• دیفن‌هیدرامین (Diphenhydramine)

• هیدروکسی‌زین (Hydroxyzine)

این داروها:

• شروع اثر سریع دارند

• مدت اثر کوتاه‌تری دارند

• شایع‌ترین داروهای خواب‌آور مورد استفاده در کودکان هستند

با وجود تحمل‌پذیری مناسب، آنتی‌هیستامین‌ها محدودیت‌های مهمی دارند:

• تحمل دارویی به‌سرعت ایجاد می‌شود

• کودک ممکن است به مصرف دارو برای خواب وابسته شود

• عوارض شایع شامل:

  • خواب‌آلودگی باقیمانده در طول روز

  • یا به‌طور متناقض، بیش‌فعالی پارادوکسیکال(Paradoxical Hyperactivity)

2. ملاتونین (Melatonin)

ملاتونین (آنالوگ هورمونی) نشان داده است که می‌تواند در شروع و تداوم خواب در کودکانی با طیف وسیعی از اختلالات عصب‌تکاملی مؤثر باشد.

نکات مهم در مصرف ملاتونین:

• باید با معده خالی مصرف شود

• حدود ۹۰ دقیقه قبل از زمان خواب تجویز گردد

• اشکال مایع ملاتونین معمولاً حاوی اتانول (الکل) هستند و نباید استفاده شوند

• در کودکانی که قادر به بلع قرص نیستند:

  • قرص ملاتونین را می‌توان خرد کرد

  • و با مقدار کمی غذا یا نوشیدنی مخلوط نمود

جمع‌بندی بالینی

• درمان دارویی خواب در کودکان خط اول درمان نیست

• اصلاح بهداشت خواب و مداخلات رفتاری، پایه اصلی درمان هستند

• داروها فقط در موارد منتخب، با حداقل دوز و حداقل مدت باید استفاده شوند

• پایش عوارض جانبی و وابستگی دارویی ضروری است

  سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) بر مکمل‌های غذایی نظارت ندارد؛ بنابراین غلظت مادهٔ مؤثره می‌تواند در برندهای مختلف ملاتونین (Melatonin) تفاوت قابل‌توجهی داشته باشد.

  با وجود آنکه کلونیدین (Clonidine) به‌طور شایع برای اختلالات خواب تجویز می‌شود، این دارو یک مهارکنندهٔ قوی خواب REM (Rapid Eye Movement) است و می‌تواند بر فشار خون تأثیر بگذارد.

• ازاین‌رو، مصرف کلونیدین باید محدود به کودکانی باشد که علی‌رغم دریافت درمان‌های دارویی خط اول، همچنان دچار اختلالات خواب قابل‌توجهی هستند که به اختلال در عملکرد روزانه منجر شده است.

  به‌طور مشابه، بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepines) نیز فقط باید به‌عنوان درمان خط دوم و برای مدت کوتاه استفاده شوند؛ زیرا در صورت مصرف طولانی‌مدت، تحمل دارویی (Tolerance) و وابستگی (Dependency) به‌سرعت ایجاد می‌شود.

  کلرال هیدرات (Chloral Hydrate) در گذشته برای القای خواب در کودکانی با اختلالات نورولوژیک به‌کار می‌رفته است. با این حال، به دلیل نیاز مکرر به دوزهای بالا و شایع بودن سدیشن روزانه (Daytime Sedation)، کاربرد این دارو در حال حاضر بسیار محدود شده است.

  اختلالات خواب همراه در کودکان دارای اختلالات عصبی رفتاری

  کودکان مبتلا به اختلالات عصبی رفتاری (Neurobehavioral Disorders) اغلب دچار اختلالات خواب همزمان هستند، از جمله:

  • دشواری در شروع خواب (Sleep Onset Insomnia)

  • دشواری در تداوم خواب (Sleep Maintenance Problems)

  • بی‌نظمی در چرخه خواب–بیداری (Disordered Sleep–Wake Schedules)

  • اختلالات ریتم شبانه‌روزی (Circadian Rhythm Disorders)

  این مشکلات ممکن است با داروهای مورد استفاده برای درمان بیماری زمینه‌ای تشدید شوند. به‌عنوان مثال، داروهای محرک (Stimulants) که برای درمان ADHD به‌کار می‌روند، به‌طور شایع باعث طولانی شدن زمان به خواب رفتن می‌شوند.

  در چنین شرایطی، اغلب مفید است که برای درمان اختلال خواب همزمان، دارویی انتخاب شود که اثر هم‌افزا (Synergistic) در بهبود اختلال عصب‌رفتاری اصلی کودک نیز داشته باشد. برخی از داروهای روان‌پزشکی

• که به دلیل اثر القاکننده خواب انتخاب می‌شوند، در جدول 23.5 فهرست شده‌اند.

• جدول 23.5. داروهای دارای اثر القاکنندهٔ خواب در اختلالات مختلف عصب‌رفتاری

(Medications With Sleep-Inducing Effects Used to Treat Neurobehavioral Disorders)

نکات بالینی تکمیلی (ترجمه متن پس از جدول)

همانند سایر اختلالات، برای پزشک مراقبت اولیه کودک ضروری است بداند چه زمانی باید بیمار را برای دریافت مراقبت‌های تخصصی‌تر ارجاع دهد.

در صورتی که اختلالات قابل‌توجه خواب علی‌رغم اجرای مداخلات رفتاری مناسب و مصرف داروها با دوز صحیح همچنان پایدار باقی بمانند، ارجاع به سطح تخصصی‌تر توصیه می‌شود.

همچنین، کودکانی که چند دارو به‌طور هم‌زمان دریافت می‌کنند، در معرض تداخلات دارویی (Drug Interactions) هستند و این گروه نیز باید مورد ارزیابی تخصصی قرار گیرند.

دوزهای پیشنهادی داروهای مورد استفاده برای خواب در جدول 23.6 ارائه شده است.

جدول 23.6. دوزهای پیشنهادی داروهای مورد استفاده برای اختلالات خواب در کودکان

(Suggested Dosing for Pediatric Sleep Medications)

نتیجه‌گیری

مدیریت دارویی اختلالات رفتاری و تکاملی در کودکان اغلب پیچیده است. کودکان معمولاً با بیش از یک تشخیص مراجعه می‌کنند و ممکن است از ترکیبی از داروها که هر یک به اختلال خاصی هدف‌ گیری شده‌اند، بهره‌ مند شوند.

برای پزشکان عمومی اطفال بسیار اهمیت دارد که بدانند چه زمانی باید کودک را به سطح تخصصی‌تری ارجاع دهند. الگوریتم‌های درمانی مبتنی بر شواهد می‌توانند پزشک عمومی را قادر سازند تا به‌عنوان نخستین پاسخ‌دهنده به

چالش‌های رفتاری یا روانی عمل کرده و درمان را با داروی استاندارد آغاز کند، به ویژه در شرایطی که زمان انتظار برای ویزیت توسط متخصص طولانی است.

با این حال، در مواردی که کودک به درمان‌های استاندارد پاسخ نمی‌دهد — شامل چندین دوره درمان دارویی — یا زمانی که کودک با چندین اختلال همزمان رفتاری یا روانی مراجعه می‌کند، ارجاع به یک پزشک اطفال تکاملی-رفتاری

یا روانپزشک کودک و نوجوان ضروری است.

این رویکرد تضمین می‌کند که درمان به‌موقع، ایمن و مؤثر باشد و کودک بهترین فرصت برای پیشرفت و سلامت روان را داشته باشد.

پاورقی – اصطلاحات انگلیسی

• ADHD: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

• FDA: Food and Drug Administration

• SNRI: Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor

  • Sleep Disorders: اختلالات خواب

  • Brain Development: تکامل مغز

  • Memory Consolidation: تحکیم حافظه

  • ADHD: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

  • ASD: Autism Spectrum Disorder

  • Sleep Hygiene: بهداشت خواب

  • Obstructive Sleep Apnea: آپنه انسدادی خواب

  • GERD: Gastroesophageal Reflux Disease

  • Restless Leg Syndrome: سندرم پای بی‌قرار

  • Tricyclic Antidepressants: داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای

  • FDA (Food and Drug Administration): سازمان غذا و داروی آمریکا

  • Nonpharmacological Strategies: مداخلات غیردارویی

  • Antihistamines: آنتی‌هیستامین‌ها

  • Clonidine: کلونیدین

  • Melatonin: ملاتونین

  • Paradoxical Hyperactivity: بیش‌فعالی متناقض