درمان اختلالات اضطرابی و خلقی در کودکان و نوجوانان

درمان اختلالات اضطرابی و خلقی در کودکان و نوجوانان

( from AAP TEXTBOOK Treatment of Anxiety and Mood Disorders)

مطالعات اپیدمیولوژیک اخیر نشان می‌دهند که شیوع اختلالات اضطرابی در کودکان و نوجوانان ممکن است به ۲۵ تا ۳۲ درصد برسد و شیوع اختلالات خلقی نیز حدود ۱۱ درصد برآورد می‌شود. این ارقام، اختلالات اضطرابی و افسردگی را در زمره شایع‌ترین مشکلات سلامت روان دوران کودکی و نوجوانی قرار می‌دهند.

به‌طور کلی، در اختلالات اضطرابی و خلقی خفیف تا متوسط، درمان شناختی–رفتاری بدون دارو به‌عنوان خط اول درمان توصیه می‌شود. در موارد شدیدتر یا مقاوم به درمان، ترکیب درمان شناختی–رفتاری (CBT) با دارودرمانی، به‌ویژه با داروهای ضدافسردگی از گروه مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) یا مهارکننده‌های بازجذب سروتونین–نوراپی‌نفرین (SNRI) توصیه می‌گردد.

بسیاری از داروهای این دو گروه، برای درمان برخی از اختلالات اضطرابی و خلقی در کودکان و نوجوانان، تأییدیه سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) را دریافت کرده‌اند (جدول ۲۳.۴). پاسخ به درمان، چه روان‌درمانی و چه دارودرمانی، باید به‌صورت طولی و منظم و با استفاده از مقیاس‌های استاندارد سنجش علائم پایش شود. ابزارهای غربالگری کوتاه که شدت علائم را ارزیابی می‌کنند، در این زمینه بسیار کاربردی هستند.

ابزارهای معتبر غربالگری اضطراب و افسردگی کودکان

از جمله پرسش‌نامه‌های معتبر و پایا برای غربالگری اختلالات اضطرابی و افسردگی در کودکان و نوجوانان می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• پرسش‌نامه غربالگری اختلالات هیجانی مرتبط با اضطراب در کودکان (SCARED)

• مقیاس اضطراب کودکان اسپنس (SCAS)

• ابزار غربالگری افسردگی کودکان (ChilD-S)

استفاده منظم از این ابزارها، به پزشک کمک می‌کند تا شدت علائم، پاسخ به درمان و نیاز به تغییر رویکرد درمانی را به‌صورت علمی ارزیابی نماید.

اختلالات اضطرابی (Anxiety Disorders)

از میان داروهای ضدافسردگی، فلوکستین، فلووکسامین و سرترالین از گروه SSRI دارای تأییدیه FDA برای درمان اختلال وسواس فکری–عملی (OCD) در جمعیت کودکان هستند. همچنین دولوکستین از گروه SNRI برای درماناختلال اضطراب فراگیر (GAD) در کودکان و نوجوانان تأیید شده است.

کاربرد SSRIها و SNRIها در درمان سایر اختلالات اضطرابی دوران کودکی، از نظر قانونی خارج از برچسب (off-label) محسوب می‌شود؛ با این حال، شواهد پژوهشی متعدد نشان داده‌اند که این داروها در کاهش علائم اضطراب در کودکان و نوجوانان مؤثر هستند. بر همین اساس، SSRIها به‌عنوان خط اول و SNRIها به‌عنوان خط دوم دارودرمانی در اختلالات اضطرابی کودکان در نظر گرفته می‌شوند.

داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای

داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای مانند کلومی‌پرامین و ایمی‌پرامیننیز در گذشته برای درمان اختلالات اضطرابی کودکان استفاده شده‌اند، اما امروزه به دلیل شواهد محدود اثربخشی و عوارض جانبی بیشتر (از جمله علائم آنتی‌کولینرژیک و خطر مسمومیت قلبی)، به‌عنوان خط سوم درمان پس از SSRIها و SNRIها مطرح هستند.

بنزودیازپین‌ها

داروهای بنزودیازپینی مانند کلونازپام، لورازپام و آلپرازولام مطالعات گسترده‌ای در جمعیت کودکان ندارند و نقش آن‌ها در درمان اختلالات اضطرابی کودکان محدود است. مزیت اصلی این داروها، شروع اثر سریع آن‌ها (از چند دقیقه تا چند ساعت) است.

بر این اساس، بنزودیازپین‌ها ممکن است در شرایط خاص و کوتاه‌ مدت، مانند:

• اضطراب شدید در موقعیت‌های حاد (مثلاً پرواز)،

• یا در شروع درمان با SSRIها، به‌ منظور کاهش علائم شدید تا رسیدن داروی اصلی به سطح درمانی،

مورد استفاده قرار گیرند.

از عوارض شایع این داروها می‌توان به بی‌قراری، مهارگسیختگی رفتاری، اختلال حافظه و یادگیری اشاره کرد. هنگام تجویز بنزودیازپین‌ها، پزشک باید خطر سوءمصرف، وابستگی و انتقال دارو به دیگران (diversion) را به‌دقت در نظر بگیرد. دوز شروع پیشنهادی برای کلونازپام و آلپرازولام معمولاً ۰.۲۵ میلی‌گرم یک یا دو بار در روز است.

پاورقی (اصطلاحات انگلیسی)

1. CBT (Cognitive Behavioral Therapy): درمان شناختی–رفتاری

2. SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

3. SNRI (Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitor)

4. FDA (Food and Drug Administration)

5. OCD (Obsessive–Compulsive Disorder)

6. GAD (Generalized Anxiety Disorder)

7. SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders)

8. SCAS (Spence Children’s Anxiety Scale)

9. ChilD-S (Childhood Depression Screener)

درمان اختلالات افسردگی و خلقی در کودکان و نوجوانان

(Depressive and Mood Disorders)

درمان دارویی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به افسردگی اساسی متوسط تا شدید، دیستایمی (افسردگی پایدار)، یا علائم افسردگی همراه با اختلال عملکردی اندیکاسیون دارد و ترجیحاً باید همراه با درمان شناختی–رفتاری (CBT) انجام شود تا اثربخشی بیشتری حاصل گردد.¹
همچنین کودکانی که دچار اشکال خفیف افسردگی اساسی هستند و به CBT پاسخ مناسب نداده‌اند، کاندید دریافت درمان دارویی محسوب می‌شوند.

انتخاب داروی ضدافسردگی

مشابه اختلالات اضطرابی، داروی خط اول برای درمان افسردگی در سنین کودکی و نوجوانی، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) هستند.
در حال حاضر فلوکستین و اسیتالوپرام دارای تأییدیه FDA برای درمان افسردگی اساسی در کودکان بالاتر از ۷ سال می‌باشند.²
با توجه به شواهد قوی‌تر در اثربخشی، فلوکستین به‌عنوان درمان خط اول توصیه می‌شود.

حدود ۶۰٪ نوجوانان پس از شروع درمان با SSRI بهبود علامتی قابل‌توجهی نشان می‌دهند.³⁻⁴
در بیمارانی که به SSRI اولیه پاسخ نمی‌دهند، می‌توان از داروهای خط دوم مانند سرترالین، سیتالوپرام، اسیتالوپرام یا ونلافاکسین استفاده کرد.⁵⁻⁶

شواهد علمی کافی برای حمایت از مصرف سایر داروهای ضدافسردگی مانند داروهای سه‌حلقه‌ای (TCAs) یا بوپروپیون در درمان افسردگی کودکان وجود ندارد و مصرف آن‌ها توصیه نمی‌شود.

ملاحظات بالینی در مصرف SSRIs و SNRIs

(Clinical Use of SSRIs and SNRIs)

• درمان باید با کمترین دوز در دسترس آغاز شود و حداقل ۷ روز در همان دوز ادامه یابد.

• سپس دوز دارو به‌صورت تدریجی تا رسیدن به دوز درمانی اولیه افزایش داده می‌شود، همزمان با پایش دقیق عوارض جانبی.

• اگر پس از۶ تا ۸ هفته بهبود علامتی مشاهده نشود، افزایش مجدد دوز برای یک دوره آزمایشی دیگر توصیه می‌شود، تا زمانی که یا حداکثر دوز مجاز حاصل شود یا عوارض غیرقابل‌تحمل بروز کند.

• به دلیل متابولیسم سریع‌تر داروها در کودکان، گاهی دوزهای مشابه بزرگسالان مورد نیاز است.

عوارض جانبی SSRIs و SNRIs در کودکان

اگرچه این داروها معمولاً تحمل‌پذیر هستند، پایش عوارض زیر ضروری است:

عوارض جسمی

• تهوع

• سردرد

• اسهال

• بی‌خوابی

• تعریق

• رویاهای واضح یا غیرمعمول

این عوارض اغلب گذرا هستند و می‌توان با کاهش دوز یا آهسته‌تر کردن روند افزایش دوز آن‌ها را کنترل کرد.

عوارض روان‌پزشکی

• بی‌مهاری رفتاری (Disinhibition)

• بی‌قراری یا تحریک‌پذیری

• مانیا یا هیپومانیا

• تشدید اضطراب

این عوارض نسبتاً نادر بوده و معمولاً با کاهش دوز دارو بهبود می‌یابند.

هشدار کادر سیاه FDA

در سال ۲۰۰۴، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) هشدار Black Box Warning را در مورد افزایش خطر افکار یا رفتار خودکشی در افراد مصرف‌کننده داروهای ضدافسردگی صادر کرد.⁷
این افزایش خطر عمدتاً در بیمارانی مشاهده شد که SSRIs را برای درمان افسردگی دریافت می‌کردند، نه برای اضطراب یا OCD.
در تصمیم‌گیری درمانی، باید خطر عدم درمان افسردگی در برابر منافع بالقوه دارو به‌دقت سنجیده شود.

سندرم سروتونین

(Serotonin Syndrome)

علائم سندرم سروتونین شامل موارد زیر است:

• اضطراب و بی‌قراری

• دلیریوم

• تعریق شدید

• تاکی‌کاردی

• پرفشاری خون

• هایپرترمی

• علائم گوارشی

• سفتی عضلانی

• لرزش

• هایپررفلکسی

این سندرم ممکن است در اثر تداخل چند داروی افزایش‌دهنده انتقال عصبی سروتونرژیک (مانند SSRI، SNRI، بوپروپیون، ترازودون و…) ایجاد شود و نیازمند تشخیص و مداخله فوری است.

پاورقی – اصطلاحات انگلیسی

1. Cognitive Behavioral Therapy (CBT)

2. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)

3. Fluoxetine

4. Escitalopram

5. Sertraline

6. Venlafaxine

7. Black Box Warning – Food and Drug Administration (FDA)

8. Serotonin Syndrome

پایش درمان با داروهای ضدافسردگی در کودکان و نوجوانان

(Monitoring of Antidepressant Treatment)

سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) برنامه پایش زیر را برای بیمارانی که داروهای ضدافسردگی دریافت می‌کنند توصیه می‌نماید:¹

• هفتگی در طول ۴ هفته اول

• هر دو هفته یک‌بار در ماه دوم

• از ماه سوم به بعد، ماهانه
  مگر آنکه:

  • تغییر در دارو یا دوز آن ایجاد شود

  • تغییر قابل‌توجهی در علائم یا عملکرد کودک مشاهده گردد

  • مصرف هم‌زمان مواد (Substance Use) وجود داشته باشد

پایش منظم در این دوره‌ها نقش کلیدی در تشخیص زودهنگام عوارض جانبی، تشدید علائم افسردگی یا بروز افکار خودکشی دارد.

مدت درمان با داروهای ضدافسردگی

پس از دستیابی به یک درمان مؤثر و پایدار، کودک یا نوجوان باید حداقل به مدت ۱۲ ماه درمان دارویی را ادامه دهد.
قطع زودهنگام دارو با خطر عود علائم افسردگی یا اضطراب همراه است.

قطع تدریجی دارو (Tapering)

در صورتی که تصمیم به قطع آزمایشی دارو گرفته شود، داروهای SSRI باید به‌صورت تدریجی کاهش یابند:

• کاهش دوز به میزان ۲۵٪ تا ۵۰٪ در هر هفته

این اقدام برای پیشگیری از علائم قطع دارو (Discontinuation Symptoms) ضروری است، از جمله:

• سرگیجه

• خستگی

• لرز

• درد عضلانی (Myalgia)

• بدخلقی یا دیسفوریا

• ناراحتی‌های گوارشی

در صورتی که با کاهش یا قطع دارو، علائم بیمار مجدداً عود کند، درمان دارویی باید دوباره آغاز شود.

موارد نیازمند ارجاع یا مشاوره تخصصی

(Indications for Referral to a Subspecialist)

پزشکان مراقبت اولیه کودکان (Primary Pediatric Health Care Professionals) باید در شرایط زیر مشاوره با فوق‌تخصص یا ارجاع بیمار را مدنظر قرار دهند:

• اختلالات خلقی یا اضطرابی شدید

• وجود افکار یا رفتار خودکشی

• هم‌زمانی اضطراب و افسردگی

• مصرف هم‌زمان مواد مخدر یا الکل

• عدم پاسخ به درمان‌های استاندارد دارویی و روان‌درمانی

در این موارد، همکاری چندتخصصی می‌تواند از بروز عوارض جدی و پیامدهای بلندمدت جلوگیری کند.

پاورقی – اصطلاحات انگلیسی

1. Food and Drug Administration (FDA)

2. Antidepressants

3. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)

4. Discontinuation Symptoms

5. Tapering

6. Substance Use

7. Primary Pediatric Health Care Professionals

جدول 23.4. داروهای مهارکننده بازجذب سروتونین (SSRI) و مهارکننده بازجذب سروتونین–نوراپی‌نفرین (SNRI) در کودکان و نوجوانان

(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors & Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors in Children and Adolescents)

داروهای SSRI

داروهای SNRI

نکات بالینی مهم

• دوزهای ذکرشده باید به‌صورت تدریجی (Titration) و با پایش عوارض افزایش یابند.

• به‌دلیل متابولیسم سریع‌تر در کودکان، گاهی دوزهای نزدیک به بزرگسالان مورد نیاز است.

• نیمه‌عمر طولانی فلوکستین در تصمیم‌گیری برای قطع تدریجی دارو اهمیت بالینی دارد.

• مصرف خارج از اندیکاسیون تأییدشده FDA (Off-label use) در برخی اختلالات اضطرابی شایع است و باید با رضایت آگاهانه والدین انجام شود.

پاورقی – اختصارات و اصطلاحات انگلیسی

• SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

• SNRI: Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor

• FDA: Food and Drug Administration

• OCD: Obsessive-Compulsive Disorder

• GAD: Generalized Anxiety Disorder

• Elimination Half-Life: Elimination Half-Life