درمان رفتارهای تهاجمی ،بی قراری و خود آسیبی در کودکان

Treatment of Aggression, Irritability, and Self-Injury
(برگرفته از منابع AAP – تکامل و رفتار کودک)

داروهای ضدروان‌پریشی (Antipsychotics)

نخستین‌بار در دهه ۱۹۵۰ توسعه یافتند و به‌طور تاریخی، خط اول درمان روان‌پریشی در بزرگسالان و کودکان بوده‌اند. اندیکاسیون‌های اولیه برای تجویز این داروها شامل اسکیزوفرنی و اختلال دوقطبی بود. با این حال، هم‌زمان با گسترش تأییدیه‌های سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) برای کاربردهای دیگر از جمله اختلال طیف اوتیسم (ASD)، میزان تجویز داروهای ضدروان‌پریشی بین سال‌های ۱۹۹۳ تا ۲۰۱۰ حدود ده برابر افزایش یافت. در حال حاضر، پرخاشگری شایع‌ترین هدف درمانی برای تجویز ضدروان‌پریشی‌ها در جمعیت کودکان محسوب می‌شود.

نگران‌کننده‌تر از همه، افزایش مصرف خارج از اندیکاسیون تأییدشده (off-label) این داروهاست؛ به‌طوری که در یک مطالعه ملی اخیر، تنها ۳۴٪ از نسخه‌های ضدروان‌پریشی برای اندیکاسیون‌های تأییدشده FDA بوده‌اند، در حالی که ۲۴٪ برای ADHD  ،   چهارده درصد 14%  برای اختلالات روان‌پریشی و ۱۵٪ برای کودکانی با عنوان تشخیصی «بدون تشخیص اختلال روان‌پزشکی» تجویز شده‌اند.

ضدروان‌پریشی‌های «تیپیک» یا نسل اول (FGAs) اثرات خود را عمدتاً از طریق اتصال به گیرنده‌های دوپامین D2 در مسیرهای توبرواینفاندیبولار، مزولیمبیک و پری‌فرونتال لیمبیک اعمال می‌کنند. در مقابل، ضدروان‌پریشی‌های «آتیپیک» یا نسل دوم (SGAs) تمایل اتصال ضعیف‌تری به گیرنده‌های D2 دارند و علاوه بر آن به گیرنده‌های سروتونین 5HT2A نیز متصل می‌شوند. تصور می‌شود که SGAs نسبت به FGAs عوارض نورولوژیک کمتری داشته باشند و از این رو برای مصرف طولانی‌مدت جذاب‌تر تلقی شده‌اند.
با این حال، برخی شواهد نشان می‌دهد که نمایه ایمنی SGAs بیش از حد واقعی مطلوب جلوه داده شده است؛ عواملی مانند مقایسه‌های نامناسب (برای مثال مقایسه دوز بالای FGAs با دوز پایین SGAs)، سوگیری انتشار مطالعات و بازاریابی غیرعلمی در این برداشت نقش داشته‌اند. متاآنالیزها نشان می‌دهند که تقسیم‌بندی ضدروان‌پریشی‌ها به «نسل اول» و «نسل دوم» تمایز معناداری ایجاد نمی‌کند، زیرا هر دارو اثربخشی و پروفایل عوارض جانبی خاص خود را دارد.

برای پزشکان مراقبت‌های اولیه کودکان، دو دارویی که بیشترین احتمال استفاده را دارند عبارت‌اند از ریسپریدون (Risperdal) و آریپیپرازول (Abilify).

• ریسپریدون برای درمان تحریک‌پذیری (irritability) در کودکان مبتلا به ASD در سنین ۵ تا ۱۶ سال مورد تأیید FDA است.

• آریپیپرازول برای همین علائم در کودکان مبتلا به ASD در سنین ۶ تا ۱۷ سالتأیید شده است.

• داروهای آنتی‌سایکوتیک نسل دوم که توسط FDA برای استفاده در کودکان تایید شده‌اند

  داروی ژنریک	نام تجاری	فرم و نحوه مصرف	دوز شروع	دوز مؤثر	حداکثر دوز
  ریسپریدون	Risperdal	قرص: ۰.۲۵، ۰.۵، ۱، ۲، ۳، ۴ میلی‌گرم
  شربت: ۱ میلی‌گرم/میلی‌لیتر
  قرص قابل حل: ۰.۵، ۱، ۲، ۳، ۴ میلی‌گرم	۰.۲۵–۰.۵ میلی‌گرم/روز	۰.۵–۱ میلی‌گرم/روز برای اوتیسم
  ۲.۵ میلی‌گرم/روز برای اختلال دو قطبی
  ۳ میلی‌گرم/روز برای اسکیزوفرنی	۳ میلی‌گرم/روز برای کودکان
  ۶ میلی‌گرم/روز برای نوجوانان
  آریپی‌پرازول	Abilify	قرص: ۲، ۵، ۱۰، ۱۵، ۲۰، ۳۰ میلی‌گرم
  شربت: ۱ میلی‌گرم/میلی‌لیتر
  قرص قابل حل: ۱۰، ۱۵ میلی‌گرم	۲ میلی‌گرم/روز	۵–۱۰ میلی‌گرم/روز	۳۰ میلی‌گرم/روز

  توضیح: FDA = سازمان غذا و داروی ایالات متحده آمریکا.

مطالعات مربوط به درمان دارویی کودکان مبتلا به ASD با ضدروان‌پریشی‌هانشان نداده‌اند که این داروها موجب بهبود ارتباط اجتماعی یا تعامل اجتماعیشوند.

اگرچه چندین کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده (RCT) سودمندی ضدروان‌پریشی‌ها را در کودکان مبتلا به اختلالات رفتاری مخرب از جمله اختلال سلوک (Conduct Disorder) و اختلال نافرمانی مقابله‌ای (ODD) نشان داده‌اند، اما در حال حاضر هیچ اندیکاسیون تأییدشده‌ای از سوی FDA برای استفاده از ضدروان‌پریشی‌ها در این اختلالات وجود ندارد.

آریپیپرازول در چندین مطالعه برای خودآسیب‌رسانی غیرخودکشی‌گرایانه (Nonsuicidal Self-Injury) مؤثر گزارش شده است؛ با این حال، بخش عمده این پژوهش‌ها مربوط به نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی یا اختلالات اضطرابی بوده و رفتارهایی مانند بریدن، خراشیدن یا سوزاندن پوست را شامل می‌شده است.

در نهایت، ریسپریدون و آریپیپرازول برای درمان اسکیزوفرنی و اختلال دوقطبی در جمعیت کودکان نیز تأیید شده‌اند؛ اما این اختلالات در کودکان نسبتاً نادر هستند و مدیریت آن‌ها باید به مراقبت‌های فوق‌تخصصی ارجاع داده شود.

FGAs : first generation antipsychotics 

SGAs : second generation antipsychotics

داروهای ضدروان‌پریشی باید با دوزهای پایین آغاز شوند و به‌صورت تدریجی هر ۲ تا ۴ هفتهافزایش یابند. انجمن روان‌پزشکی کودک و نوجوان آمریکا (AACAP) توصیه می‌کند که با توجه به عوارض جانبی قابل‌توجه این داروها، کمترین دوز مؤثر و برای کوتاه‌ترین مدت زمان ممکن مورد استفاده قرار گیرد و از حداکثر دوز مجاز بزرگسالان تجاوز نشود (جدول 23.3).

لازم است توجه داشت که اثر درمانی ممکن است تا پایان ۴ هفته درمان به‌طور واضح ظاهر نشود. به‌طور کلی، ضدروان‌پریشی‌ها در کبد متابولیزه شده و از طریق ادرار دفع می‌شوند. بسیاری از داروهای نسل دوم (SGAs) از طریق آنزیم‌های سیتوکروم P450 (CYP) متابولیزه می‌گردند؛ بنابراین در صورت مصرف هم‌زمان با مهارکننده‌ها یا القاکننده‌های CYP، سطح فعال دارو می‌تواند تغییر کند و نیاز به پایش دقیق‌تر دارد.

قطع داروهای ضدروان‌پریشی باید به‌صورت تدریجی انجام شود؛ به‌طور معمول توصیه می‌شوددوز دارو هر ۷ روز حدود ۲۵٪ کاهش یابد. قطع ناگهانی دارو می‌تواند منجر به بروز علائم سندروم قطع شود که شامل بی‌قراری، تحریک‌پذیری (activation)، بی‌خوابی، عود یا تشدید علائم روان‌پریشی و دیسکینزی است.

نکته هایی برای والدین 

عوارض مهم داروهای اعصاب در کودکان (آنچه والدین باید بدانند)

برخی از کودکان برای کنترل پرخاشگری شدید، تحریک‌پذیری یا رفتارهای آسیب‌زننده به خود ممکن است با نظر پزشک از داروهای خاص اعصاب (مثل ریسپریدون یا آریپیپرازول) استفاده کنند.
این داروها می‌توانند مفید باشند، اما نیاز به پایش دقیق دارند.

 افزایش اشتها و وزن

• تقریباً همه این داروها باعث افزایش اشتها می‌شوند.

• افزایش وزن در کودکان معمولاً بیشتر و سریع‌تر از بزرگسالان است.

• ریسپریدون معمولاً افزایش وزن بیشتری نسبت به آریپیپرازول ایجاد می‌کند.

 تغییرات قند و چربی خون

• در بعضی کودکان ممکن است:

  • قند خون بالا برود

  • چربی خون (کلسترول و تری‌گلیسرید) افزایش پیدا کند

• خطر ابتلا به دیابت در مصرف طولانی‌مدت این داروها بیشتر می‌شود.

• این تغییرات گاهی به دلیل افزایش وزن و گاهی به اثر مستقیم دارو روی بدن است.

 چرا پایش منظم مهم است؟

اگر کودک شما این داروها را مصرف می‌کند، لازم است:

• وزن و قد او به‌طور منظم بررسی شود

• فشار خون، قند خون و چربی خون طبق نظر پزشک کنترل شود

• هیچ دارویی خودسرانه شروع یا قطع نشود

 نکته مهم برای والدین

این داروها فقط زمانی استفاده می‌شوند که فایده آن‌ها از عوارض احتمالی بیشتر باشد و معمولاً:

• با کمترین دوز مؤثر

• برای کوتاه‌ترین زمان لازم

یادتان باشد: بسیاری از مشکلات رفتاری کودکان ریشه در تکامل عصبی و هیجانی دارند و همیشه دارو، اولین یا تنها راه‌حل نیست.

 برای آشنایی با غربالگری و پایش تکامل کودک و اینکه بدانید آیا کودک شما نیاز به بررسی بیشتر دارد یا نه، می‌توانید به وب‌سایت
www.ninitest.com
مراجعه کنید.

تشخیص زودهنگام = مداخله مؤثرتر + آینده بهتر 

عوارض جانبی داروهای آنتی‌سایکوتیک

هم آنتی‌سایکوتیک‌های نسل اول (First-Generation Antipsychotics; FGAs) و هم آنتی‌سایکوتیک‌های نسل دوم (Second-Generation Antipsychotics; SGAs) با مجموعه‌ای از عوارض جانبی نگران‌کننده همراه هستند که با افزایش چشمگیر میزان تجویز این داروها در سطح ملی، توجه بیشتری را به خود جلب کرده‌اند. اگرچه بروز هر عارضه جانبی ممکن است از دارویی به داروی دیگر متفاوت باشد، اما تمام بیمارانی که هر نوع داروی آنتی‌سایکوتیک دریافت می‌کنند باید از نظر عوارض بالقوه زیر به‌دقت پایش شوند.

عوارض متابولیک (Metabolic Effects)

تمام داروهای آنتی‌سایکوتیک با خطر افزایش اشتها و به‌دنبال آن افزایش وزن همراه هستند؛ به‌طوری‌که میانگین افزایش وزن در مصرف‌کنندگان ریسپریدون بیشتر از آریپیپرازول گزارش شده است.
کودکان و نوجوانانی که با آنتی‌سایکوتیک‌های نسل دوم (SGA) درمان می‌شوند، به‌طور متوسط در هر ماه افزایش وزن بیشتری نسبت به بزرگسالان تجربه می‌کنند.

افزایش قند خون و دیس‌لیپیدمی (اختلال در چربی‌های خون) ممکن است بسته به نوع داروی آنتی‌سایکوتیک رخ دهد؛ ریسپریدون به نظر می‌رسد اثر متوسطی بر قند خون و پروفایل لیپیدی داشته باشد، در حالی‌که اثر آریپیپرازول در این زمینه حداقل است.
افرادی که از آنتی‌سایکوتیک‌های نسل دوم استفاده می‌کنند، در معرض خطر بالاتری برای ابتلا به دیابت ملیتوس قرار دارند. این خطر ممکن است ناشی از افزایش وزن و/یا اثرات مستقیم این داروها بر افزایش مقاومت به انسولین باشد.

در حال حاضر، شواهد و مطالعات کافی در مورد پیامدهای بلندمدت دیس‌لیپیدمی مزمن القاشده توسط آنتی‌سایکوتیک‌های نسل دوم در جمعیت کودکان وجود ندارد.

اگرچه اثرات داروهای آنتی‌سایکوتیک بر مقاومت به انسولین و دیس‌لیپیدمی معمولاً در بیمارانی که افزایش وزن داشته‌اند بیشتر مشاهده می‌شود، اما این عوارض حتی در برخی موارد مستقل از افزایش وزن نیز گزارش شده است. بنابراین، تمام بیمارانی که آنتی‌سایکوتیک دریافت می‌کنند باید به‌طور منظم از نظر قند خون و پروفایل چربی‌های خون (لیپیدها) پایش شوند.

در یک بیانیه مشترک از سوی انجمن دیابت آمریکا، انجمن روانپزشکی آمریکا و انجمن غدد بالینی آمریکا، یک پنل متخصص توصیه‌های زیر را ارائه کرده است:

1. اگر امکان دارد، پیش از شروع درمان، یک غربالگری پایه انجام شود (و در صورت نیاز ارجاع داده شود) که شامل موارد زیر است:
   a. سابقه شخصی و خانوادگی دیابت، دیس‌لیپیدمی، فشار خون بالا و بیماری‌های قلبی-عروقی
   b. شاخص توده بدنی (BMI)
   c. دور کمر
   d. فشار خون
   e. قند خون ناشتا
   f. پروفایل لیپید ناشتا

2. اندازه‌گیری BMI در هفته‌های ۴، ۸ و ۱۲ و سپس هر سه ماه یک‌بار

3. اندازه‌گیری فشار خون، قند خون ناشتا و پروفایل لیپید در هفته ۱۲

4. بررسی سالانه: سابقه شخصی و خانوادگی، دور کمر، فشار خون و قند خون ناشتا

5. انجام پروفایل لیپید ناشتا هر ۵ سال یک‌بار

6. پایش‌های بیشتر در صورت وجود ضرورت بالینی

عوارض خارج هرمی (Extrapyramidal Symptoms; EPS)

عوارض خارج هرمی ناشی از مهار دوپامین در گانگلیاهای پایه‌ای مغز بوده و به صورت اختلالات نوروموتور بروز می‌کنند. این عوارض شامل موارد زیر هستند:

• اکاتیزیا (Akathisia): بی‌قراری و ناآرامی

• پارکینسونیسم (Parkinsonism): سفتی عضلات به شکل چرخ دنده‌ای و لرزش

• دیستونی (Dystonia): اسپاسم یا انقباضات عضلانی

• برادی کینزی (Bradykinesia): کندی حرکات

• لرزش (Tremor)

• دیسکینزی دیررس (Tardive Dyskinesia): حرکات غیرارادی و تکراری عضلات صورت

عوارض خارج هرمی معمولاً با FGAs شایع‌تر هستند، اما با استفاده از SGAs نیز ممکن است رخ دهند، به‌ویژه در جمعیت کودکان و نوجوانان. دیسکینزی دیررس معمولاً نگران‌کننده‌ترین عارضه است، زیرا حتی پس از قطع دارو ممکن است دائمی باشد. در درمان کوتاه‌مدت با SGAs، میزان دیسکینزی دیررس در کودکان پایین است، اما شواهد کافی درباره مصرف بلندمدت وجود ندارد.

انجمن روانپزشکی کودکان و نوجوانان آمریکا (AACAP) توصیه می‌کند از ابزارهای ساختاریافته مانند Abnormal Involuntary Movement Scale یا Neurological Rating Scale در آغاز درمان و در فواصل منظم استفاده شود.

مدیریت حاد EPS شامل تجویز داروهای آنتی‌کولینرژیک ماننددیفن‌هیدرامین یا بنزتروپین است. در صورت بروز EPS، پزشک ممکن است دوز دارو را کاهش دهد یا فرم دیگری از دارو را امتحان کند.

نکات والدین 

پایش سلامتی کودک هنگام مصرف داروهای اعصاب

چرا آزمایش و بررسی منظم مهم است؟

برخی داروهای اعصاب که برای کنترل پرخاشگری یا تحریک‌پذیری شدید کودکان استفاده می‌شوند،
ممکن است روی قند و چربی خون اثر بگذارند.

 نکته مهم:
این تغییرات فقط به خاطر چاقی نیست و حتی در کودکانی که اضافه وزن ندارند هم ممکن است رخ دهد.
به همین دلیل، همه کودکانی که این داروها را مصرف می‌کنند باید به‌طور منظم بررسی شوند.

 قبل از شروع دارو (اگر امکان‌پذیر باشد)

پزشک بهتر است موارد زیر را بررسی کند:

•  سابقه دیابت، چربی خون، فشار خون یا بیماری قلبی در کودک و خانواده

•  قد و وزن (محاسبه BMI)

•  دور کمر

•  فشار خون

•  قند خون ناشتا

•  چربی خون ناشتا

 بعد از شروع دارو، چه چیزهایی باید پیگیری شود؟

وزن و رشد کودک

• در ۴ هفته، ۸ هفته، ۱۲ هفته اول

• سپس هر ۳ ماه یک‌بار

فشار خون، قند و چربی خون

• حدود ۳ ماه بعد از شروع دارو

بررسی سالانه

• سابقه خانوادگی

• دور کمر

• فشار خون

• قند خون ناشتا

چربی خون

• هر ۵ سال یک‌بار (یا زودتر اگر پزشک لازم بداند)

 اگر کودک افزایش وزن سریع، تشنگی زیاد، خستگی غیرعادی یا تغییرات رفتاری داشت،
حتماً زودتر به پزشک اطلاع دهید.

 پیام مهم برای والدین

این داروها فقط زمانی استفاده می‌شوند که فایده آن‌ها بیشتر از عوارض احتمالی باشد
و همراه با پایش دقیق و منظم ایمن‌تر خواهند بود.

 فراموش نکنید: بسیاری از مشکلات رفتاری کودکان ریشه در تکامل عصبی و هیجانی دارند و
همیشه دارو تنها راه‌حل نیست.

 برای آشنایی با غربالگری، پایش تکامل کودک و مسیر درست مداخله زودهنگام
به وب‌سایت نی‌نی‌تست سر بزنید:
www.ninitest.com

آگاهی شما، بزرگ‌ترین قدم برای سلامت آینده فرزندتان است

عوارض قلبی-عروقی (Cardiovascular Effects)

استفاده از داروهای آنتی‌سایکوتیک با تغییرات کوتاه‌مدت قلبی-عروقی همراه است که شامل تاکیکاردی (افزایش ضربان قلب)، افت فشار خون، پریکاردیت و تغییرات در فاصله QTc می‌شود. تحقیقات نشان داده‌اند که ریسپریدون می‌تواند QTc را افزایش دهد، در حالی که آریپی‌پرازول ممکن است آن را کاهش دهد.

اکثر مطالعات در مورد اثرات بلندمدت SGA نشان نداده‌اند که این داروها تأثیر قابل توجه و پایدار بالینی بر سیستم قلبی-عروقی دارند. با این حال، انجمن روانپزشکی کودکان و نوجوانان آمریکا (AACAP) به دستورالعمل‌های انجمن قلب آمریکا (AHA) ارجاع می‌دهد که شامل موارد زیر است:

• گرفتن سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی یا بدون دلیل

• بررسی سابقه شخصی بیمار در مورد غش یا تپش قلب

• انجام ارزیابی‌های اضافی قلبی در صورت وجود هر یک از شرایط زیر:

  • ضربان قلب استراحت پایدار > ۱۳۰ bpm

  • فاصله PR > ۲۰۰ میلی‌ثانیه

  • طول QRS > ۱۲۰ میلی‌ثانیه

  • QTc > ۴۶۰ میلی‌ثانیه

سطح پرولاکتین (Prolactin Levels)

پرولاکتین هورمونی است که توسط غده هیپوفیز قدامی تولید می‌شود و معمولاً توسط دوپامین مهار می‌گردد. اتصال D2 آنتی‌سایکوتیک‌ها می‌تواند سطح پرولاکتین را در عرض ۱ تا ۹ روز افزایش دهد.

هیپرپرولاکتینمی (تعریف شده به عنوان >۲۰ ng/mL در مردان و >۲۵ ng/mL در زنان بزرگسال) می‌تواند مشکلاتی مانند اختلالات جنسی و بزرگ شدن سینه در مردان (Gynecomastia) ایجاد کند. این عارضه بیشتر با FGAs دیده می‌شود، اگرچه ریسپریدون می‌تواند افزایش پایدار پرولاکتین ایجاد کند.

به دلیل افزایش دعاوی حقوقی که بیماران ادعا می‌کنند شرکت‌های دارویی هشدار کافی درباره Gynecomastia نداده‌اند، این عارضه توجه بیشتری جلب کرده است. با این حال، AACAP توصیه نمی‌کند که سطح پرولاکتین به‌طور پایه یا منظم پایش شود، مگر اینکه علائم هیپرپرولاکتینمی وجود داشته باشد. در صورت بروز علائم، پزشک ممکن است دوز دارو را کاهش دهد، دارو را قطع کند یا آنتی‌سایکوتیک دیگری را جایگزین نماید.

همچنین توصیه می‌شود که پزشکان تمام بحث‌ها درباره خطرات بالقوه پرولاکتین و سایر عوارض دارویی را مستند کنند.

سندرم نورولپتیک بدخیم (Neuroleptic Malignant Syndrome; NMS)

NMS یک عارضه نادر اما جدی ناشی از مصرف آنتی‌سایکوتیک است. علائم آن شامل:

• سفتی عضلانی

• تب

• تغییر در سطح هوشیاری

• اختلال در عملکرد خودکار بدن

این علائم معمولاً طی ۲ هفته اول شروع درمان یا تغییر دوز رخ می‌دهند.

NMS نیازمند مراقبت فوری پزشکی است و اغلب درمان در بخش مراقبت‌های ویژه انجام می‌شود، شامل:

• کنترل شدید تب

• استفاده از شل‌کننده‌های عضلانی

پس از وقوع NMS، پزشک ممکن است یک آنتی‌سایکوتیک با قدرت کمتر را شروع کند، اما با دوز پایین و افزایش تدریجی توصیه می‌شود.

تاریخچه NMS همچنین فرد را در معرض واکنش‌های منفی به بیهوشی قرار می‌دهد، بنابراین بیماران و خانواده‌ها باید این اطلاعات را پیش از هر عمل جراحی احتمالی در اختیار تیم پزشکی قرار دهند.