1404/10/03 22:25:44

روان دارو درمانی 3 اتومکسیتین

اتوموکستین (Atomoxetine)

اتوموکستین (Strattera) یک مهارکننده انتخابی بازجذب نوراپی‌نفرین (Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor) است که معمولاً به‌عنوان درمان خط دوم ADHD مورد استفاده قرار می‌گیرد. این دارو به‌صورت مونوتراپی برای کودکان ۶ سال و بالاتر مورد تأیید FDA است.

مکانیسم اثر

مانند بسیاری از داروهای روان‌پزشکی، مکانیسم دقیق اثر اتوموکستین به‌طور کامل مشخص نیست. فرض بر این است که این دارو با مهار انتخابی بازجذب نوراپی‌نفرین در شکاف‌های سیناپسی قشر پیش‌پیشانی (Prefrontal Cortex) موجب تغییرات نوروشیمیایی مشابه داروهای محرک می‌شود، اما از مسیر متفاوت.

اتوموکستین در کبد و عمدتاً توسط آنزیم CYP2D6 متابولیزه می‌شود؛ بنابراین:

در بیماران با بیماری‌های کبدی باید با احتیاط مصرف شود.
در صورت مصرف هم‌زمان مهارکننده‌های CYP2D6 (مانند فلوکستین) نیاز به توجه ویژه و تنظیم دوز وجود دارد.

اثربخشی بالینی

اتوموکستین در بیماران مبتلا به ADHD همراه با اختلالات همراه (Comorbidities)، به‌ویژه اضطراب، اثربخشی مناسبی نشان داده است.
برخلاف داروهای محرک:

تیک‌ها را تشدید نمی‌کند و حتی ممکن است شدت آن‌ها را کاهش دهد.
اثر دارو در طول روز پایدار است و نوسانات «اوج و افت» (waxing & waning) دیده نمی‌شود.
پتانسیل سوءمصرف یا وابستگی ندارد و گزینه‌ای مناسب برای خانواده‌ها یا پزشکانی است که تمایلی به مصرف مواد کنترل‌شده ندارند.

با این حال:

اندازه اثر (Effect Size) اتوموکستین حدود 0.7 است که کمتر از داروهای محرک می‌باشد.
شروع اثر درمانی معمولاً ۲ تا ۴ هفته زمان می‌برد.

دوز و نحوه تجویز

دارو می‌تواند روزی یک‌بار یا در دو دوز منقسم تجویز شود.
دوز شروع توصیه‌شده: 0.5 mg/kg/day
افزایش دوز: هر ۳ تا ۷ روز به‌صورت تدریجی
دوز هدف معمول: حدود 1.2 mg/kg/day

نکات مهم:

قطع دارو نیاز به کاهش تدریجی (Weaning) ندارد.
در صورت شروع مجدد پس از قطع، باید دوباره از دوز پایین تیتره شود.
«تعطیلات دارویی» (Medication holidays) توصیه نمی‌شود.

عوارض جانبی شایع

اختلال در شروع خواب
کاهش اشتها
خواب‌آلودگی
تحریک‌پذیری
علائم گوارشی
اختلال عملکرد جنسی

تقسیم دوز به دو بار در روز اغلب به کاهش عوارض کمک می‌کند.
در کودکان ممکن است افزایش خفیف و گذرای ضربان قلب و فشار خون دیده شود که معمولاً در پیگیری‌های بعدی برطرف می‌گردد. کاهش خفیف قد نهایی گزارش شده است، اما به نظر می‌رسد قابل برگشت باشد.

هشدارهای ایمنی مهم

در سال 2005، FDA بر اساس 12 کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده (RCT)، برای اتوموکستین هشدار جعبه سیاه (Black Box Warning) در مورد افزایش خطر افکار خودکشی صادر کرد.
متاآنالیزها نشان داده‌اند که این خطر از نظر بالینی بسیار ناچیز است؛ با این حال، پزشکان باید والدین و بیماران را به پایش علائم روانی هشداردهنده توصیه کنند.
موارد نادر هپاتیت شدید در مراحل توسعه دارو گزارش شده است، اما در بالین بسیار نادر و برگشت‌پذیر با قطع دارو است.
انجام روتین آزمایش‌های عملکرد کبد ضروری نیست؛ با این حال، خانواده‌ها باید با علائم هپاتیت حاد آشنا باشند و در صورت بروز، فوراً مراجعه پزشکی داشته باشند.

نکات کلیدی

اتوموکستین در ADHD همراه با اضطراب یا تیک انتخاب مناسبی است.
فاقد وابستگی و سوءمصرف است.
شروع اثر دیرتر از داروهای محرک است، اما اثر پایدار روزانه دارد.

کلیدواژه‌های پیشنهادی سئو:
اتوموکستین کودکان، Strattera ADHD، درمان غیرمحرک بیش‌فعالی، ADHD همراه اضطراب، داروهای غیرمحرک ADHD، دوز Atomoxetine اطفال

پایش بالینی درمان دارویی ADHD

صرف‌نظر از نوع رژیم درمانی، تمام افرادی که برای علائم ADHD داروهای روان‌پزشکی دریافت می‌کنند باید به‌طور دوره‌ای از نظر اثربخشی درمان و بروز عوارض جانبی مورد ارزیابی قرار گیرند.

پایش بالینی در هر ویزیت

در هر مراجعه، موارد زیر باید بررسی و ثبت شوند:

علائم حیاتی به‌ویژه ضربان قلب و فشار خون
شاخص‌های رشد شامل وزن، قد و در کودکان دور سر (در سنین پایین)

ابزارهای ارزیابی علائم

استفاده از مقیاس‌های استاندارد ارزیابی ADHD توصیه می‌شود، از جمله:

پرسش‌نامه Swanson, Nolan, and Pelham (SNAP)
مقیاس‌های Vanderbilt (NICHQ)

این پرسش‌نامه‌ها می‌توانند در اختیار والدین و معلمان قرار گیرند و تغییرات نمرات آن‌ها در طول زمان پیگیری شود.

همچنین:

گزارش‌های غیررسمی معلمان
توضیحات درج‌شده در کارنامه‌ها و گزارش‌های پیشرفت تحصیلی

می‌توانند منابع اطلاعاتی ارزشمندی باشند.

گزارش فردی علائم

خودگزارشی بیماران نیز اهمیت دارد، اما مطالعات نشان داده‌اند که نوجوانان و جوانان اغلب شدت مشکلات عملکردی خود را کمتر از واقع گزارش می‌کنند، به‌ویژه در مقایسه با ارزیابی والدین و معلمان.

برای بزرگسالان:

ابزارهایی مانند Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) در دسترس هستند.
شواهد رو‌به‌افزایشی از پایایی و اعتبار این ابزارها در بزرگسالان وجود دارد.

قطع درمان در نوجوانی و بزرگسالی

بسیاری از نوجوانان و جوانان در گذار به بزرگسالی تمایل به قطع درمان ADHD دارند. تصمیم به قطع دارو باید بر اساس مقایسه دقیق منافع درمان با پیامدهای ADHD درمان‌نشده اتخاذ شود.

برخی کودکان ممکن است با تکامل عصبی لوب پیش‌پیشانی، بهبود توجه و عملکردهای اجرایی پیدا کنند و علائم‌شان کاهش یابد. با این حال:

تحقیقات نشان داده‌اند که حدود یک‌سوم نوجوانان و بزرگسالان که در کودکی ADHD داشته‌اند، همچنان دچار اختلال عملکرد قابل‌توجه هستند.
این افراد در معرض خطر بالاتر ابتلا به اختلالات روان‌پزشکی همراه و پیامدهای روانی–اجتماعی منفی قرار دارند.

ADHD در DSM-5

در راستای این شواهد:

در DSM-5، ADHD به‌عنوان یک اختلال عصبی–تکاملی (Neurodevelopmental Disorder) طبقه‌بندی شده است، نه یک اختلال رفتاری مخرب.
علائم بزرگسالان در معیارهای تشخیصی لحاظ شده‌اند.
آستانه تشخیص برای افراد ۱۷ سال و بالاتر کاهش یافته است.

پیامدهای بلندمدت ADHD درمان‌نشده

افرادی که در کودکی ADHD داشته‌اند، در بزرگسالی در معرض خطر بالاتری برای موارد زیر هستند:

مشکلات شغلی، مالی و روابط اجتماعی
اختلالات روان‌پزشکی همراه (مانند اختلال سلوک، نافرمانی مقابله‌ای، اختلال شخصیت ضداجتماعی و سوءمصرف مواد)
فعالیت‌های مجرمانه
افزایش مرگ‌ومیر (اغلب به دلیل حوادث و تصادفات)

نگرانی از قطع درمان در بزرگسالی

قطع درمان ADHD در بزرگسالی شایع است و این موضوع نگران‌کننده است، زیرا شواهد نشان می‌دهد داروهای محرک می‌توانند خطر اختلالات همراه مانند سوءمصرف مواد را کاهش دهند.

ملاحظات ویژه برای دانشجویان و جوانان

جوانانی که وارد دانشگاه می‌شوند باید از نظر موارد زیر مشاوره و پایش دقیق شوند:

سوءمصرف هم‌زمان مواد
سوءمصرف یا انتقال غیرقانونی (Diversion) داروهای ADHD

این ارزیابی باید شامل بررسی کامل سابقه روانی–اجتماعی و مصرف مواد باشد.

اگرچه تنظیم درمان بر اساس برنامه درسی یا شغلی فرد ممکن است ضروری باشد، اما:

پوشش ناکافی علائم می‌تواند منجر به نقص در عملکردهای اجرایی شود.
این وضعیت با افزایش خطر رفتارهای جنسی پرخطر، بارداری ناخواسته، تصادفات رانندگی و فعالیت‌های مجرمانه همراه است.