بر اساس برآوردهای اخیر از «نظرسنجی ملی مصاحبه سلامت»، برای تا ۷.۵٪ از کودکان ۶ تا ۱۷ ساله برای درمان یک مشکل رفتاری یا عاطفی دارو تجویز شده است .۱
به دلیل کمبود متخصصان، مانند متخصصان اطفال تکاملی-رفتاری و روانپزشکان کودک و نوجوان، بار تشخیص و درمان اولیه اغلب بر دوش پزشک متخصص مراقبتهای اولیه کودک در چارچوب «خانه پزشکی» میافتد. علاوه بر این، آکادمی اطفال آمریکا (AAP) بیان میکند: «پزشکان مراقبتهای اولیه کودکان فرصتهای منحصربهفرد و حس مسئولیت روزافزونی برای پیشگیری و رسیدگی به مشکلات سلامت روان و سوءمصرف مواد در خانه پزشکی دارند.»2 با وجود این بیانیه از سوی AAP، تقریباً ۵۰٪ از کودکانی که نیازهای سلامت روان/رفتاری دارند، نمیتوانند به درمان مناسب دسترسی پیدا کنند.3
بسیاری از متخصصان مراقبتهای بهداشتی اولیه کودکان خود را مسئول شناسایی، اما نه لزوماً مدیریت پزشکی مستمر، بسیاری از اختلالات سلامت روان/رفتاری میدانند.4
اگرچه دورههای روتیشن اجباری در دوران رزیدنتی اطفال در زمینه اطفال تکاملی-رفتاری ، آشنایی متخصصان اطفال را با درمان شرایط شایع سلامت روان/رفتاری دوران کودکی افزایش داده است، اما نسبتاً تعداد کمی از فارغالتحصیلان رزیدنتی اطفال، مهارتهای خود را در درمان سلامت روان/رفتاری در سطح «بسیار خوب» یا «عالی» ارزیابی میکنند.5
علاوه بر این، بسیاری از پزشکان خانواده، پرستاران متخصص اطفال و دستیاران پزشک که مراقبتهای اولیه را برای کودکان و نوجوانان ارائه میدهند، هیچ آموزش رسمی در زمینه تکاملی-رفتاری اطفال دریافت نمیکنند.
این فصل اصول کلی استفاده از داروهای موثر بر روان در کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلالات تکاملی-رفتاری را بررسی میکند و اطلاعات بیشترو بر مبنای شواهد و کاربرد بالینی این داروها برای درمان رفتارهای بیشفعال و مخرب، پرخاشگری و خودآسیبی، اضطراب و اختلالات خلقی، رفتارهای انعطافناپذیر و وسواسی، و مشکلات خواب ارائه میدهد. در صورت دسترسی، نویسندگان به دستورالعملهای بالینی و شیوههای مبتنی بر شواهد ارجاع خواهند داد، هرچند کاربردهای خارج از برچسب نیز مورد بحث قرار خواهد گرفت. اطلاعات مربوط به اپیدمیولوژی، تشخیص و گزینههای درمانی غیر دارویی برای اختلالات مورد بحث در بخشهای دیگر این جلد ارائه شده است.
استفاده خارج از برچسب دارو به عملی اطلاق میشود که در آن دارویی برای هدفی متفاوت از آنچه سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) تأیید کرده است، تجویز میشود. این عمل «خارج از برچسب» نامیده میشود زیرا دارو به شیوهای استفاده میشود که در بروشور داخل بستهبندی آن ذکر نشده است.
(رجوع شود به فصل ۸، رشد و اختلالات تغذیه، خواب و دفع؛ فصل ۱۸، اختلال کمتوجهی/بیشفعالی؛ فصل ۱۹،
اختلال طیف اوتیسم؛ فصل ۲۱، اختلالات رفتار مخرب؛ و فصل ۲۲،
اختلالات اضطرابی و خلقی).
اصول کلی برای استفاده از داروهای موثر بر روان در کودکان و نوجوانان
به جای درمان علائم، اختلال زمینهای اصلی تکاملی-رفتاری را شناسایی کنید. پیش از تدوین یک طرح درمانی، ارزیابی تشخیصی کامل برای شناسایی دقیق اختلال زمینهای تکاملی-رفتاری ضروری است. مشکلات رفتاری و خلقی میتوانند از نظر تظاهر و علتشناسی پیچیده باشند. آیا بیتوجهی کودک عمدتاً به دلیل دامنه توجه کوتاه یا اضطراب فراگیر است، یا ثانویه به درخواست ها و انتظارات مدرسه است که از تواناییهای تکاملی زمینهای او فراتر است؟ آیا کودک به دلیل بینظمی خلقی، تکانشگری، یا فقدان توجه اجتماعی مناسب، پرخاشگرانه رفتار میکند؟ استفاده نامناسب از دارو میتواند مشکلات زمینهای را پنهان کرده، تشدید نموده و شناسایی آنها را به تأخیر اندازد.
انواع ابزارهای غربالگری و ارزیابی، همانطور که در بخشهای دیگر این راهنما به آن پرداخته شده است، به همراه مصاحبه دقیق با کودک و مراقبان او، میتواند به متخصص مراقبتهای بهداشتی اولیه کودکان کمک کند تا به یک تشخیص محتمل دست یابد (به فصل ۹، نظارت و غربالگری تکاملی و رفتاری در چارچوب خانه سلامت؛ فصل ۱۰، ارزیابی تکاملی ؛ فصل ۱۱، ایجاد یک رویکرد تکاملی-رفتاری مراجعه کنید).
تشخیصها؛ فصل ۱۵، رشد شناختی و اختلالات آن؛ فصل ۱۷، اختلالات یادگیری؛ فصل ۱۸، اختلال کمتوجهی/بیشفعالی؛ فصل ۱۹، اختلال طیف اوتیسم؛ فصل ۲۱، اختلالات رفتار مخرب؛ و فصل ۲۲، اضطراب و اختلالات خلقی).
دارودرمانی را به عنوان بخشی از یک رویکرد چندوجهی برای درمان در نظر بگیرید. برای اکثر اختلالات تکاملی-رفتاری ، یک رویکرد چندوجهی شامل دارودرمانی و درمانهای رواناجتماعی مبتنی بر شواهد، بهترین نتایج را به همراه دارد. این موارد ممکن است به صورت متوالی (مثلاً، آموزش رفتاری والدین، سپس در صورت لزوم، داروی محرک برای درمان اختلال کمتوجهی/بیشفعالی [ADHD] در کودکان پیشدبستانی) یا همزمان (مثلاً، درمان شناختی-رفتاری [CBT] و داروی ضدافسردگی برای افسردگی در نوجوانان) به کار گرفته شوند. داروهای روانتنی به طور کلی مشکل را «برطرف» نمیکنند، اما میتوانند کودک را قادر سازند تا در درمانهای رواناجتماعی شرکت کرده و از آنها بهرهمند شود.
هرگونه دوره درمانی دارویی قبلی را با دقت بررسی کنید. درمانگران باید دورههای دارویی قبلی را بررسی کنند. جزئیات مهم، مانند سن کودک در زمان مصرف دارو، رفتارها یا علائم هدف، برنامه دوز و تنظیم آن، تجربه عوارض جانبی و دلایل شکست یا قطع درمان، راهنماییهایی در مورد مراحل بعدی درمان ارائه میدهند. داروهایی که در گذشته ناموفق بودهاند ممکن است به طور نسبی منع مصرف داشته باشند؛ با این حال، اگر درمانگر تشخیص دهد که دارو به طور نامناسب یا ناکافی استفاده شده است (مثلاً دوز اشتباه، هدف اشتباه یا تیتراسیون ناکافی بوده است )، ممکن است یک دوره درمانی دیگر موجه باشد.
اطمینان حاصل کنید که مراقبان بیمار، اهداف درمان، زمانبندی اثرات و احتمال بروز عوارض جانبی را درک میکنند. آموزش بیماران و مراقبان در مورد اثرات مورد انتظار دارو بر علائم و عوارض جانبی احتمالی، یک جزء حیاتی از مدیریت دارویی است. مراقبان باید درک روشنی از دلایل تجویز دارو، خطرات و فواید بالقوه دارو داشته باشند،
و انتظارات واقعبینانه در مورد اینکه یک دارو تا چه حد و با چه سرعتی علائم هدف را برطرف خواهد کرد. بحث در مورد عوارض جانبی احتمالی و نحوه مقابله با آنها (مانند تغییر دوز، تغییر زمانبندی، یا تغییر دارو) میتواند احتمال پایبندی به درمان دارویی را افزایش دهد. همچنین باید بر اهمیت پایش منظم تأکید شود.
بر اساس شواهد موجود و تجربه شخصی، انتخابهای دارویی سنجیدهای داشته باشید. دستورالعملهای بالینی موجود میتوانند توصیههایی برای کلاسهای دارویی مناسب خط اول و دوم برای درمان یک اختلال تکاملی-رفتاری خاص (مانند فرآوردههای مبتنی بر متیلفنیدیت و آمفتامین برای اختلال کمتوجهی-بیشفعالی) ارائه دهند، اما متخصصان مراقبتهای بهداشتی اولیه کودکان ممکن است اغلب در برابر مجموعه انتخابهای دارویی که به سرعت در هر کلاس دارویی در حال افزایش است، احساس سردرگمی کنند. اگرچه آزمایش فارماکوژنتیک برای راهنمایی در انتخاب دارو امیدوارکننده است، اما هنوز بخشی از رویه بالینی معمول نشده است. در غیاب کارآزماییهای مستقیم که اثربخشی نسبی یک داروی خاص را با داروی دیگر مقایسه میکنند، پزشکان باید از یک رویکرد مبتنی بر حس کلی , و یا قضاوت صحیح برای کسب تخصص خود در زمینه داروهای موثر بر روان استفاده کنند:
■ درک اینکه کدام داروها برای درمان کودکان و نوجوانان توسط FDA (سازمان غذا و داروی آمریکا) تأیید شدهاند.
■ با حداقل ۱ تا ۲ دارو در یک دسته یا زیرگروه دارویی مشخص آشنا شوید و گزینههای مربوط به کودکانی را که ممکن است نتوانند قرص را قورت دهند، در نظر بگیرید.
■ یک رویه استاندارد برای انتخاب و شروع یک داروی خط اول و در صورت لزوم، تغییر آن به یک داروی خط دوم، تدوین کنید.
با دوز پایین شروع کنید، به آرامی پیش بروید و برای دستیابی به بهترین اثر، دوز را به تدریج تنظیم کنید. به طور کلی، بیشتر داروهای موثر بر روان باید با پایینترین دوزها شروع شده و به تدریج افزایش یابند تا به اثر بهینه برسند. هر بار که دوز تغییر میکند، باید اثربخشی و همچنین عوارض جانبی بیماران کنترل شود. دوز «بهینه» دوزی است که مطلوبترین تعادل را بین اثر بهینه بر علائم هدف و به حداقل رساندن عوارض جانبی فراهم میکند.
کار را ساده نگه دارید. پایبندی به دارو زمانی بیشتر است که رژیم دارویی تا حد امکان ساده باشد. به عنوان مثال، یک محرک طولانی رهش که یک بار در روز مصرف میشود، معمولاً برای خانوادهها آسانتر از یک محرک با رهش فوری است که ۲ یا ۳ بار در روز مصرف میشود. در صورت امکان، استفاده از یک داروی تکی به جای ترکیبی از داروها توصیه میشود. از افزودن داروی جدید برای درمان عوارض جانبی داروی موجود خودداری کنید.
برای سنجش اثربخشی و عوارض جانبی، به طور منظم بیمار را تحت نظر داشته باشید . هنگامی که بیمار به دوز و رژیم دارویی مؤثر رسید، باید به طور معمول برای عوارض جانبی و ادامه اثربخشی از طریق گزارش والدین، معلم یا خود بیمار، تحت نظر قرار گیرد. این نظارت میتواند به صورت غیررسمی یا از طریق استفاده از چکلیستها و پرسشنامههای استاندارد انجام شود.
با رشد مغز فرد، وضعیت جسمانی او تغییر کرده و نیازهای تحصیلی و اجتماعی-عاطفی او تحول مییابند، بنابراین ممکن است دوز و/یا نوع دارو نیاز به تنظیم داشته باشد.
حداقل سالی یکبار، قطع درمان را مد نظر قرار دهید. اگرچه بسیاری از کودکانی که داروهای روانتنی برایشان تجویز میشود به احتمال زیاد به درمان طولانیمدت نیاز خواهند داشت، پزشک تجویزکننده باید بهطور دورهای ارزیابی کند که آیا ادامه مصرف دارو همچنان ضروری است یا خیر.
برای بیمارانی که به اهداف مورد نظر دست یافتهاند، یا علائم و رفتارهایشان به نظر میرسد که برطرف شده است، یک دوره قطع دارو میتواند افرادی را که دیگر به آن نیازی ندارند، شناسایی کند.
درمان بیشفعالی، تکانشگری و بیتوجهی
آکادمی اطفال آمریکا (AAP) توصیههای بالینی برای درمان ADHD را منتشر کرده است
(به فصل ۱۸، اختلال کمتوجهی/بیشفعالی مراجعه کنید)، که در زیر خلاصه شده است.6,7
■ کودکان پیشدبستانی (۴ تا ۵ سال): درمان رفتاری مبتنی بر والدین یا معلمان به عنوان درمان خط اول توصیه میشود؛ متیلفنیدیت تنها در صورتی توصیه میشود که درمان رفتاری «بهبود قابل توجهی را نشان ندهد و اختلال مداوم متوسط تا شدید در عملکرد کودک وجود داشته باشد.»
■ کودکان دبستانی (۶ تا ۱۱ سال): درمان با محرکها به عنوان خط اول درمان به همراه رفتاردرمانی، آموزش والدین و/یا مداخله مدرسه توصیه میشود؛ درمان غیرمحرک خط دوم است.
■ نوجوانان (۱۲ تا ۱۸ سال): درمان دارویی همراه با در نظر گرفتن افزودن رفتاردرمانی توصیه میشود.
محرکها
داروهای محرک روان از دهه ۱۹۶۰ برای درمان بیشفعالی و کم توجهی در عمل مورد استفاده قرار گرفتهاند و این داروها دارای شواهد قابل توجهی هستند که اثربخشی آنها را در کودکان (از جمله پیشدبستانیها)، نوجوانان و بزرگسالان نشان میدهد. تمام داروهای محرک برای درمان اختلال کمتوجهی-بیشفعالی (ADHD) در کودکان ۶ ساله و بزرگتر تأییدیه FDA را دارند. تنها دکستروآمفتامین با آزادسازی فوری و مشتقات آن برای مصرف در کودکان ۳ تا ۵ ساله تأیید شدهاند. (جدول ۲۳.۱ را ببینید.)
به نظر میرسد محرکها اثر خود را با افزایش مقدار در دسترس دوپامین و نوراپینفرین برای انتقال عصبی در سیناپسهای قشر پیشپیشانی و بهویژه در استریاتوم اعمال میکنند. متیلفنیدیت بازجذب دوپامین را مهار میکند، در حالی که آمفتامین هم آزادسازی دوپامین و نوراپینفرین را تحریک میکند و هم جذب آنها را مهار میکند. محرکها به راحتی جذب شده و به آسانی از سد خونی-مغزی عبور میکنند؛ آنها به پروتئینهای پلاسما به خوبی متصل نمیشوند و به سرعت از طریق ادرار دفع میشوند (به طور متوسط، در ۴ ساعت). حداکثر اثرات دارو زمانی رخ میدهد که سطح دارو در سرم در حال افزایش است، نه زمانی که به حالت پایدار رسیده باشد.8
به دلیل این پروفایل فارماکوکینتیک، هنگامی که محرکها برای اولین بار برای اختلال کمتوجهی-بیشفعالی استفاده شدند، محرکهای با آزادسازی فوری باید چندین بار در روز مصرف میشدند، که معمولاً حداقل یک دوز آن در مدرسه تجویز میشد. این روش درمانی با دشواری در هماهنگی با کارکنان مدرسه، وقفه در برنامه تحصیلی کودک، خطر انگ زدن به دانشآموز، تغییرپذیری در زمان مصرف دارو (که منجر به عدم پیوستگی پوشش دارویی میشود)، و پتانسیل بالاتر برای سوءمصرف یا تغییر مسیر دارو همراه بود.
اشکال دارویی متیل فنیدات
کد ژنریک
نام شکل دارویی
پرخطر
دما
حیاتی
برچسب هشدار بالا
01328
قرص متیل فنیدات
07991
قرص متیل فنیدات
50684
50685
50686
اسامی تجاری فارسی
اسامی تجاری انگلیسی
اسامی تجاری موجود در ایران
نام تجاری
تولید کننده
وارد کننده
قرص استیمدیت 10 میلی گرم
داروسازی مهر دارو [ایران ]
قرص متیل فنیدیت اکسیر 10 میلی گرم
داروسازی اکسیر [ایران ]
قرص استیمدیت 20 میلی گرم
داروسازی مهر دارو [ایران ]
قرص پیوسته رهش ریتافن 36 میلی گرم
داروسازی جالینوس [ایران ]
قرص پیوسته رهش ریتافن 27 میلی گرم
داروسازی جالینوس [ایران ]
قرص پیوسته رهش استیمدیت 18 میلی گرم
داروسازی مهر دارو [ایران ]
قرص پیوسته رهش ریتافن 18 میلی گرم
داروسازی جالینوس [ایران ]
قرص متیل فنیدات ساندوز 18 میلی گرم
HEXAL [آلمان ]
شفایاب گستر
قرص متیل فنیدات ساندوز 36 میلی گرم
SANDOZ [سوئیس ]
کی بی سی
قرص پیوسته رهش ماتوراید 18 میلی گرم
SALUTAS PHARMA [بریتانیا ]
شرکتهای فوریتی-تک نسخه ای
قرص ریتافن 10 میلی گرم
داروسازی جالینوس [ایران ]
قرص اتندآپ-اکسیر 10 میلی گرم
داروسازی اکسیر [ایران ]
قرص پیوسته رهش ماتوراید 54 میلی گرم
SALUTAS PHARMA [بریتانیا ]
شرکتهای فوریتی-تک نسخه ای
قرص پیوسته رهش ماتوراید 36 میلی گرم
SALUTAS PHARMA [بریتانیا ]
شرکتهای فوریتی-تک نسخه ای
قرص متیل فنیدات ساندوز 54 میلی گرم
SANDOZ [سوئیس ]
بهستان دارو
قرص متیل فنیدات کارن 10 میلی گرم
مکمل های غذایی حیاتی کارن [ایران ]
قرص پرکتیسا 10 میلی گرم
وانا دارو گستر [ایران ]
قرص پیوسته رهش ریتافن 54 میلی گرم
داروسازی جالینوس [ایران ]
قرص متیل فنیدات پورسینا 10 میلی گرم
داروسازی پور سینا [ایران ]
قرص ریتالین 10 میلی گرم
NOVARTIS [سوئیس ]
شفایاب گستر
قرص روبیفن 10میلی گرم
RUBIO [اسپانیا ]
داروسازی اکتوورکو
جدول 23.1. داروهای محرک (Stimulant Medications) مورد استفاده در درمان اختلال نقص توجه/بیشفعالی
(ADHD: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)
داروهای طولانیاثر (Long-Acting Medications)
نام دارو (ژنریک)
نام تجاری
مدت اثر
شکل دارویی و نحوه مصرف
دوز مصرفی کودکان
Methylphenidate
Concerta
10–12 ساعت
کپسولهای آهستهرهش 18، 27، 36، 54 میلیگرم؛ بلع کامل
شروع (≥6 سال): 18 mg/day حداکثر: 54 mg/day (نوجوانان تا 72 mg/day)
Methylphenidate
Daytrana
10–12 ساعت
پچ پوستی آهستهرهش 10، 15، 20، 30 mg؛ نصب 2 ساعت قبل از اثر، برداشت 2 ساعت قبل از پایان اثر
شروع (≥6 سال): 10 mg/day حداکثر: 30 mg/day
Methylphenidate
Quillivant XR
12 ساعت
سوسپانسیون 5 mg/mL
شروع (≥6 سال): 10–20 mg/day حداکثر: 60 mg/day
Methylphenidate
QuilliChew ER
10–12 ساعت
قرص جویدنی آهستهرهش 20، 30 (شیاردار)، 40 mg
شروع (≥6 سال): 20 mg/day حداکثر: 60 mg/day
Methylphenidate
Aptensio XR
12 ساعت
کپسول آهستهرهش 10 تا 60 mg
شروع (≥6 سال): 10 mg/day حداکثر: 60 mg/day
Dexmethylphenidate
Focalin XR
10–12 ساعت
کپسول آهستهرهش 5 تا 40 mg؛ بلع کامل یا پاشیدن روی پوره سیب
شروع (≥6 سال): 5 mg/day حداکثر: 30 mg/day
Amphetamine (mixed salts)
Adderall XR
10–12 ساعت
کپسول آهستهرهش 5 تا 30 mg؛ بلع کامل یا پاشیدن روی پوره سیب
پیشرفتها در توسعه داروها منجر به افزایش تنوع فرمولاسیونهای محرک با رهش طولانیاثر شده است؛ بهگونهای که امکان دفعات مصرف کمتر را فراهم میکنند و همچنین فرمولاسیونهای جدیدی برای کودکانی ارائه شدهاند که قادر به بلع قرص نیستند. نمونههایی از این فرمولاسیونها عبارتاند از:
داروهای با ماتریکس مومی (مانند Ritalin SR [متیلفنیدات هیدروکلراید]) با هدف آزادسازی تدریجی دارو در طول زمان طراحی شدهاند؛ با این حال، نشان داده شده است که این فرمولاسیونها با کاهش اثربخشی و تأخیر در شروع اثر همراه هستند و به همین دلیل، کاربرد بالینی آنها محدود شده است.
کپسولهای حاوی دانهها (Beaded capsules) (مانند Ritalin LA، Metadate CD، Focalin XR و Adderall XR) از ترکیبی از دانههای پوششدار رودهای با سرعتهای متفاوت حلشدن (رهش فوری و تأخیری) استفاده میکنند تا الگوی مصرف دو بار در روز (BID) را شبیهسازی کنند. این کپسولها را میتوان باز کرد و محتویات آنها را با یک قاشق غذای با قوام پورهای (مانند سس سیب، پودینگ، خامه زدهشده یا بستنی) مخلوط نمود، مشروط بر آنکه کودک محتویات را بدون جویدن دانهها ببلعد. از آنجا که دانهها ممکن است به دیواره لیوان بچسبند، باید والدین را از تجویز دارو بهصورت مایع برحذر داشت.
سیستم رهش خوراکی با کنترل اسمزی (OROS) در Concerta (متیلفنیدات هیدروکلراید) از فشار اسمزی در دستگاه گوارش برای خارج کردن محتویات دارو از طریق یک منفذ کوچک در کپسول استفاده میکند. این کپسول باید بهطور کامل بلعیده شود و پوسته آن بدون جذب، از طریق مدفوع دفع میگردد.
پیشداروی Vyvanse (لیزدکسآمفتامین) از دکستروآمفتامین متصل به لیزین تشکیل شده است و تا زمانی که لیزین توسط گلبولهای قرمز جدا نشود، غیرفعال باقی میماند. اثر پایدار این دارو به سرعت متابولیسم عبور اول کبدی یا رودهای وابسته است. کپسول را میتوان در آب حل کرد.
فرمهای ترانسدرمال مانند Daytrana (متیلفنیدات هیدروکلراید) امکان رهش پایدار متیلفنیدات از طریق پوست را برای مدت طولانی فراهم میکنند. این پچها بهراحتی روی ناحیه لگن (hip) قرار داده میشوند و میتوان آنها را ۳ ساعت پیش از زمان توقف مطلوب اثر برداشت. با مصرف منظم ممکن است تحریک پوستی ایجاد شود؛ بنابراین توصیه میشود محل استفاده بهصورت روزانه جابجا شود. پچهایی که بهدلیل تعریق یا رطوبت جدا میشوند باید تعویض گردند. همچنین ممکن است روشنشدگی دائمی پوست رخ دهد.
سوسپانسیونهای جدید با رهش طولانیاثر مانند Quillivant XR (متیلفنیدات هیدروکلراید) و Dyanavel XR (آمفتامین–دکستروآمفتامین) امکان تنظیم دقیقتر دوز را فراهم میکنند که برای کودکانی که تحمل دوزهای استاندارد سایر محرکهای طولانیاثر را ندارند، مفید است.
قرصهای جویدنی (مانند QuilliChew ER [متیلفنیدات هیدروکلراید]) و قرصهای حلشونده خوراکی (ODT) با رهش طولانیاثر (مانند Adzenys XR-ODT [آمفتامین]) گزینههای بیشتری را برای کودکانی که قادر به بلع قرص نیستند، فراهم میکنند.
