1404/07/17 18:52:05

ارزیابی عصبی تکاملی در کودکان فصل 10 کتاب AAP

ارزیابی عصبی تکاملی در کودکان (Neurodevelopmental Evaluation)

وقتی کودک در غربالگری تکاملی نتیجه‌ی غیرطبیعی دارد، گام بعدی انجام ارزیابی استاندارد تکامل با استفاده از ابزارهای علمی و معتبر است.
این ارزیابی ممکن است در یکی از سه محل انجام شود:

برنامه‌های مداخله زودهنگام (Early Intervention Programs)
پزشک کودکان در محیط مراقبت اولیه (Medical Home)
زیر‌تخصص‌های تکاملی یا عصب‌رشدی (Developmental Subspecialists)

هرکدام از این روش‌ها مزایا و محدودیت‌های خاص خود را دارند:

برنامه‌های مداخله زودهنگام می‌توانند خدمات توانبخشی و آموزشی را برای کودکانی که واجد شرایط هستند فراهم کنند، اما تشخیص پزشکی نمی‌دهند و معمولاً بررسی علت اختلال تکاملی را انجام نمی‌دهند. همچنین کودکانی که تأخیر خفیف دارند اما هنوز به سطح «اختلال» نرسیده‌اند، از این خدمات بهره‌مند نمی‌شوند.

پزشک کودکان در محیط مراقبت اولیه مزیت مهمی دارد؛ او از تاریخچه‌ی کامل رشد، سلامت، خانواده و شرایط اجتماعی کودک آگاه است و می‌تواند بهتر تصمیم‌گیری کند. پزشک همچنین می‌تواند برای کودکانی که تأخیر خفیف دارند و شرایط ورود به مداخله زودهنگام را ندارند، راهنمایی و آموزش والدین را انجام دهد.

با این حال، انجام ارزیابی تکاملی در مطب ممکن است برای پزشک دشوار باشد؛ به‌دلیل کمبود وقت، نیاز به آموزش تخصصی، قطع جریان معمول بیماران و مسائل بیمه‌ای. در چنین شرایطی، ارجاع به فوق‌تخصص تکامل می‌تواند کمک‌کننده باشد؛ گرچه در بسیاری از مناطق کمبود متخصص، فاصله زیاد، صف انتظار طولانی و پوشش بیمه‌ای محدود موانعی برای این کار هستند.

اجزای اصلی یک ارزیابی عصبی تکاملی کامل

ارزیابی تکاملی باید حداقل شامل موارد زیر باشد:

تاریخچه‌ی دقیق از کسب مهارت‌های تکاملی (حرکتی، زبانی، اجتماعی و شناختی) برای تشخیص الگوی تأخیر
بررسی عوامل خطر عصبی‌زیستی مثل سابقه بارداری، زایمان، نارس بودن، بیماری‌های نوزادی، و سابقه خانوادگی اختلالات مشابه
بررسی عوامل روانی‌اجتماعی مثل وضعیت اقتصادی، سلامت روان والدین، کیفیت ارتباط والد-کودک و محیط نگهداری
معاینه فیزیکی کامل با تمرکز بر علائم غیرعادی ظاهری یا پوستی
معاینه عصبی دقیق شامل بررسی تون عضلانی، حرکات، رفلکس‌ها و هماهنگی
مشاهده مستقیم رفتار و مهارت‌های کودک در محیط ارزیابی برای تأیید نگرانی‌های والدین و تعیین سرعت رشد واقعی

استفاده از تست‌های استاندارد و معتبر

برای تعیین شدت و نوع تأخیر، از ابزارهای ارزیابی استاندارد استفاده می‌شود که بتوانند به‌صورت عددی (کمی) میزان پیشرفت کودک را نشان دهند.
مثلاً آزمون‌هایی مانند Capute Scales برای استفاده در مطب پزشکان کودکان طراحی شده‌اند و به‌سرعت می‌توانند اطلاعات دقیقی از مهارت‌های شناختی و زبانی ارائه دهند.

بعضی تست‌ها فقط توسط متخصصان حوزه‌های خاص (مثل گفتاردرمانی یا روان‌شناسی عصب‌تکاملی) انجام می‌شوند و برای استفاده روزمره در مراقبت اولیه مناسب نیستند.

انتخاب بهترین ابزار ارزیابی

انتخاب ابزار مناسب به عوامل زیر بستگی دارد:

سن کودک
حیطه‌ی مورد بررسی (مثلاً زبان، مهارت‌های حرکتی، شناختی یا اجتماعی)
ویژگی‌های روان‌سنجی تست (روایی، پایایی، دقت و حساسیت)
مدت زمان اجرای آزمون
تجربه و علاقه‌ی ارزیاب

بهترین آزمون‌ها باید سریع، معتبر، دقیق و قابل اعتماد باشند و نتایج کمی ارائه دهند. در بسیاری موارد لازم است از چند ابزار با دامنه‌های محدودتر استفاده شود تا اطلاعات دقیق‌تری از جنبه‌های مختلف تکامل کودک به‌دست آید.

جمع‌بندی برای والدین

اگر در غربالگری اولیه، تأخیر در تکامل کودک گزارش شده است، نگران نباشید.
گام بعدی، انجام ارزیابی تکاملی دقیق و علمی است تا مشخص شود تأخیر واقعی وجود دارد یا خیر، و اگر بله، در چه زمینه‌ای و با چه شدتی.
این ارزیابی، بهترین راه برای برنامه‌ریزی درمان و آموزش هدفمند برای کودک است.

ارزیابی توانایی شناختی در کودکان (Cognitive Ability Assessment)

در ارزیابی تکاملی، نخستین گام بررسی توانایی شناختی کودک است. زیرا یافته‌های مربوط به زبان، مهارت‌های اجتماعی، رفتاری و تحصیلی، همگی باید در چارچوب ظرفیت شناختی کودک تفسیر شوند.

اهمیت ارزیابی شناختی

برای تمایز بین کودکانی که دچار ناتوانی ذهنی (Intellectual Disability) هستند و کودکانی که تنها اختلال ارتباطی یا زبانی دارند، باید توانایی شناختی را در دو حوزه‌ی اصلی سنجید:

حوزه‌ی کلامی (Verbal) — مربوط به زبان گفتاری و درک گفتار
حوزه‌ی غیرکلامی (Nonverbal) — مربوط به مهارت‌های دیداری-حرکتی و حل مسئله

اگر کودک در مهارت‌های زبانی تأخیر دارد ولی درک و حل مسئله‌ی دیداری‌اش مناسب سن است، احتمال وجود اختلال ارتباطی مطرح می‌شود، نه ناتوانی ذهنی.

ابزارهای معتبر سنجش تکاملی در خردسالان

زمانی که والدین در سنین ۲ تا ۳ سالگی متوجه تأخیر در زبان یا تکامل کلی می‌شوند، ارزیابی‌های استاندارد برای شناسایی این کودکان ضروری است. از جمله ابزارهای معتبر بین‌المللی که برای کودکان از تولد تا حدود ۶ سال طراحی شده‌اند:

Capute Scales
Battelle Developmental Inventory (BDI-2)
Mullen Scales of Early Learning
Brigance Inventory of Early Development (IED III)
PEDS:DM (Parents’ Evaluation of Developmental Status)
Gesell Developmental Observation – Revised

این آزمون‌ها معمولاً چندین حیطه را بررسی می‌کنند: زبان، مهارت‌های حرکتی ظریف، مهارت‌های اجتماعی-عاطفی و خودیاری (self-help).

ابزارهای ارزیابی برای کودکان پیش‌دبستانی و دبستانی

برای کودکان بزرگ‌تر نیز آزمون‌های دقیق‌تری وجود دارد . این ازمون ها سنجش‌های عملی و روان‌سنجیِ معتبری برای سنجش ظرفیت کلامی در کودکان هستند که نتایج کمّی تولید می‌کنند ، از جمله:

Fluharty Preschool Speech and Language Test
CELF-P (ارزیابی بالینی زبان در کودکان پیش‌دبستانی the Clinical Evaluation of
Language Fundamentals—Preschool)
Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT-4)
Expressive One-Word Picture Vocabulary Test

در حیطه‌ی دیداری-حرکتی نیز آزمون‌هایی مانند طراحی شکل انسان Goodenough، آزمون تمامیت بینایی حرکتی VMI (Beery-Buktenica Visual-Motor Integration) و طراحی با مکعب‌ها و اشکال گزل (Gesell) کاربرد دارند.

آزمون‌های تخصصی غیرکلامی

برای ارزیابی دقیق‌تر در کودکان با مشکلات گفتاری یا حرکتی، متخصصان از آزمون‌های زیر استفاده می‌کنند:

Leiter-3 (Leiter International Performance Scale)
Raven Coloured Progressive Matrices
Test of Nonverbal Intelligence (TONI-4)

توجه: در تفسیر آزمون‌های غیرکلامی که نیاز به مداد و کاغذ دارند باید دقت شود؛ چون در کودکانی با مشکلات حرکتی ممکن است توانایی شناختی کمتر از واقعیت برآورد شود.

احتیاط در تفسیر مهارت‌های غیرکلامی که عمدتاً بر تکالیف مداد و کاغذی متکی هستند، ضروری است، زیرا حتی کودکان مبتلا به اختلالات خفیف عصبی-حرکتی ممکن است دچار نقص کافی در مهارت‌های نوشتاری-حرکتی باشند که منجر به تخمین نادرست و پایین‌تر توانایی‌های غیرکلامی کودک توسط ارزیاب شود، مگر اینکه مجموعه‌ای از ابزارهای سنجش که مستلزم استفاده از مداد و کاغذ نیستند نیز به کار گرفته شوند. مقیاس‌های روان‌سنجی رسمی هوش که توسط روانشناس مدرسه انجام می‌شوند، برآوردهای عصب-تکوینی از توانایی شناختی را تأیید خواهند کرد.

شرح و توضیح:
این پاراگراف بر دو نکته کلیدی تأکید دارد:

هشدار: در استفاده از آزمون‌های غیرکلامی که نیاز به نوشتن و ترسیم دارند (مانند بسیاری از زیرمجموعه‌های هوش) برای کودکانی که حتی مشکلات حرکتی خفیف دارند، باید محتاط بود زیرا ممکن است عملکرد ضعیف آن‌ها در مهارت نوشتن (گرافوموتور)، باعث شود توانایی‌های شناختی واقعی آن‌ها پایین‌تر از حد واقعی ارزیابی شود.
راه‌حل: برای جلوگیری از این خطا، باید از مجموعه‌ای از آزمون‌ها استفاده کرد که نیاز به مداد و کاغذ ندارند. در نهایت، ارزیابی رسمی هوش توسط روانشناس مدرسه، این برآوردها را تأیید خواهد

نقش روان‌شناس در ارزیابی نهایی

در نهایت، روان‌شناس رشد یا روان‌شناس مدرسه با اجرای آزمون‌های استاندارد هوش (IQ Tests) تأیید می‌کند که برآورد اولیه‌ی شناختی درست بوده است.

در کودکان سنین مدرسه که به دلیل نگرانی از عملکرد تحصیلی ارجاع داده می‌شوند، استفاده از آزمون‌های استاندارد برای ارزیابی سطح پیشرفت تحصیلی اهمیت زیادی دارد. ابزارهایی مانند آزمون گسترده دستاوردهای تحصیلی (WRAT-4) یا فهرست جامع مهارت‌های پایه بازنگری‌شده (CIBS-R) می‌توانند در شناسایی نقاط ضعف تحصیلی و اختلالات یادگیری در زمینه‌هایی چون خواندن، درک مطلب، املا و ریاضی کمک‌کننده باشند.

کودکانی که دچار مشکلات زبانی هستند معمولاً در نوشتن و انشاء نیز ضعف نشان می‌دهند و برای ارزیابی این بخش، آزمونی مانند آزمون زبان نوشتاری (TOWL) کاربرد دارد.

در حین ارزیابی تحصیلی، نکته مهمی که نباید نادیده گرفته شود، مدت زمان انجام آزمون‌ها و کیفیت عملکرد کودک است. گاهی کودک در آزمون‌های زمان‌دار عملکرد ضعیف‌تری دارد نه به دلیل ناتوانی، بلکه به دلیل کند بودن در انجام کارها. این تمایز بسیار اهمیت دارد، چون مداخلات درمانی در این دو وضعیت متفاوت است:

کودکی که توانمند ولی کندکار است، نیاز به تسهیلات و زمان بیشتر دارد تا بتواند موفق شود.
اما کودکی که واقعاً دچار اختلال یادگیری خاص است، باید خدمات آموزشی و حمایتی ویژه دریافت کند.