نقاط عطف گفتار و زبان (Speech and Language Milestones)

رشد زبان یک فرایند پیچیده است که طی آن نوزاد مخزنی از واژه‌ها ایجاد می‌کند که به‌تدریج به واژگان (vocabulary) او تبدیل می‌شود؛ این واژگان هم برای درک اطلاعات کلامی و هم برای ارتباط برقرار کردن استفاده می‌شوند.

رشد طبیعی زبان نیازمند وجود شرایط زیر است:

• شنوایی کافی

• توانایی شناختی برای یادگیری و ذخیره واژگان

• توانایی توجه به محرک‌های کلامی

• تمایل به برقراری ارتباط و تعامل با دیگران

کودکی که همه این پیش‌نیازها را داشته باشد، به‌تدریج واژه‌هایی را که در معرض آن‌ها قرار می‌گیرد، ذخیره می‌کند. این واژگان ذخیره‌شده نه تنها شامل کلمات هستند، بلکه تصاویر دیداری، الگوهای کلامی و ارتباطات عاطفی مرتبط با آن‌ها را نیز در بر می‌گیرد.

با گذشت زمان، این مخزن واژگان به اندازه‌ای گسترش می‌یابد که کودک قادر به درک ارتباطات پیچیده می‌شود. این توانایی در رشد، زبان دریافتی (Receptive language) نام دارد و در سال اول زندگی با چند نقطه عطف و در سال‌های بعد با نقاط عطف بیشتری سنجیده می‌شود.

جدول ۱۰.۲. نقاط عطف زبان دریافتی و بیانی

 منبع: Accardo PJ, Capute AJ. The Capute Scales: Cognitive Adaptive Test and Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale (CAT/CLAMS). Baltimore, MD: Paul H. Brookes Publishing Co.; 2005.

رشد زبان بیانی (Expressive Language Development)

رشد زبان بیانی به دو عامل اصلی وابسته است:

1. واژگان غنی یا مهارت‌های زبان دریافتی که منبع ذخیره اطلاعات است.

2. توانایی‌های عصبی و حرکتی دهانی که امکان تولید گفتار را فراهم می‌کنند.

رشد زبان بیانی در ۱۲ ماه اول زندگی به‌تدریج پیش می‌رود:

• از اصوات غریزی (Guttural language) از بدو تولد تا حدود ۲ ماهگی

• تا رسیدن به مهارت‌های پیش‌زبانی (Prelinguistic skills) بین ۳ تا ۱۱ ماهگی

مرحله guttural (صداهای غریزی)

در این مرحله، نوزاد اصواتی تولید می‌کند که بیشتر ماهیت فیزیولوژیک دارند و ارزش اجتماعی ندارند، مانند:

• گریه

• آروغ

• سرفه

• خمیازه

مرحله پیش‌زبانی (Prelinguistic phase)

در این مرحله، نوزاد به تدریج قصد اجتماعی برای تولید صدا پیدا می‌کند، هرچند هنوز در سطح پیش‌کلمه است.

نقاط عطف مهم این مرحله:

• ۲ ماهگی: لبخند اجتماعی (Social smile)

• ۳ ماهگی: غان و غون (Cooing)

• سپس: صدای «رَزینگ» (razzing)، خنده، «ah-gooing»

• ۶ ماهگی: شروع به بغ‌بغو (Babbling) → تکرار رشته‌ای از صامت‌ها و مصوت‌ها مثل: «دا-دا-دا-دا» یا «با-با-با-با»

• ۸ ماهگی: استفاده غیر اختصاصی از «دا-دا»

• ۱۰ ماهگی: استفاده اختصاصی از «ماما» و «دادا» برای والدین → نشانه آغاز مرحله زبانی (Linguistic phase)

مرحله زبانی (Linguistic phase)

• حدود ۱۱ ماهگی: اولین کلمه قابل شناسایی ادا می‌شود.

• ۱۲ تا ۱۸ ماهگی: واژگان کودک بین ۷ تا ۱۰ کلمه است.

• ۲۴ ماهگی (۲ سال): واژگان به حدود ۵۰ کلمه می‌رسد + شروع جملات دوکلمه‌ای.

• ۳۶ ماهگی (۳ سال): واژگان حدود ۲۵۰ کلمه + جملات سه‌کلمه‌ای.

 این سیر تکاملی نشان می‌دهد که رشد زبان بیانی هم به پیش‌نیازهای دریافتی و هم به توانایی‌های گفتاری-حرکتی وابسته است و سرعت رشد آن در سال دوم و سوم زندگی به‌صورت انفجاری افزایش می‌یابد.

چک‌لیست کاربردی برای ویزیت بالینی داشته باشید تا وقتی کودکی مراجعه می‌کند، بتوانید سریع ببینید سطح زبان بیانی او متناسب با سنش هست یا خیر. من یک لیست بر اساس سیر تکامل زبان بیانی آماده کرده ام.

 چک‌لیست بررسی زبان بیانی کودک

(Expressive Language Milestones)

۰–۲ ماه

• آیا کودک فقط صداهای غریزی مثل گریه، آروغ یا سرفه تولید می‌کند؟

۲–۳ ماه

• آیا کودک غان‌و‌غون (Cooing) می‌کند؟

• آیا صدای اجتماعی (خنده یا واکنش صوتی به مراقب) دارد؟

۴–۶ ماه

• آیا کودک می‌خندد یا صدای «ah-goo» تولید می‌کند؟

• آیا شروع به بغ‌بغو (Babbling) کرده است (مثل «با-با-با» یا «دا-دا-دا» به شکل رشته‌ای)؟

۸–۹ ماه

• آیا کودک «ماما» یا «دادا» را غیر اختصاصی به کار می‌برد؟

• آیا صداهای مختلفی را تکرار می‌کند؟

۱۰ ماه

• آیا کودک «ماما» و «دادا» را اختصاصی برای والدین به کار می‌برد؟

۱۱–۱۲ ماه

• آیا اولین کلمه قابل شناسایی از کودک شنیده شده است؟

• آیا کودک برای خواستن اشیا از کلمه استفاده می‌کند؟

۱۲–۱۸ ماه

• آیا کودک حدود ۷ تا ۱۰ کلمه می‌گوید؟

• آیا کودک می‌تواند خواسته‌هایش را با تک‌کلمه بیان کند؟

۱۸–۲۱ ماه

• آیا کودک حدود ۲۰ کلمه استفاده می کند؟

• آیا شروع به ترکیب ۲ کلمه کرده است (مثلاً «مامان بیا» یا «آب بده»)?

۲۴ ماه (۲ سال)

• آیا کودک از حدود ۵۰ کلمه استفاده می کند ؟

• آیا جملات ۲ کلمه‌ای می‌سازد؟

۳۰ ماه

• آیا کودک از ضمیرها به‌درستی استفاده می‌کند (مثلاً «مال من»، «تو بده»)?

۳۶ ماه (۳ سال)

• آیا کودک حدود از ۲۵۰ کلمه استفاده می کند ؟

• آیا می‌تواند جملات ۳ کلمه‌ای بسازد (مثل «من آب می‌خوام»)?

نکته بالینی مهم:

• اگر کودک ۳–۶ ماه تأخیر در این مهارت‌ها دارد → نیاز به بررسی بیشتر (شنوایی، تکامل عصبی، محیطی).

• اگر مهارت‌های قبلی را از دست داده باشد (regression) → اورژانس تکاملی است و باید سریع بررسی شود.

رشد زبان غیرطبیعی (Atypical Language Development)

 رشد غیرطبیعی زبان ممکن است:

• اختلال اولیه زبان باشد؛ یعنی مشکلی در زبان کودک وجود دارد بدون اینکه علت مشخصی مثل بیماری دیگر مطرح باشد.

• یا اختلال ثانویه زبان باشد؛ یعنی در اثر مشکلاتی مثل ناتوانی ذهنی، کم‌شنوایی، اوتیسم، یا اختلال گفتار حرکتی ایجاد شود.

انواع اختلالات زبان

اختلال زبان بیانی (Expressive Language Impairment)

• کودک در بیان کلمات و جمله‌ها متناسب با سن خود مشکل دارد.

• نشانه‌ها:

  • واژگان تک‌کلمه‌ای محدود

  • تأخیر در شروع جمله‌سازی

  • مشکلات تولید صدا (تلفظ، کیفیت صدا، یا روانی گفتار)

• در مراحل اولیه زبان‌آموزی، بعضی کودکان از تقریب‌های واژگانی (word approximations) استفاده می‌کنند.

  • مثلا به جای "bottle" می‌گویند "bott" یا "ottle"

  • یا از جانشینی صداها استفاده می‌کنند (مثلاً "bobble" برای "bottle")

  • اگر این استفاده ثابت و هدفمند باشد، باید هنگام شمارش دایره لغات کودک آن را به حساب آورد.

• اختلال تلفظ (articulation)، اختلال واج‌شناسی (phonological disorders)، یا اختلال روانی گفتار (مثل لکنت) بیشتر کیفیت گفتار را تحت تأثیر می‌گذارد، نه تعداد واژه‌ها یا توانایی جمله‌سازی.

• باید به اختلال زبان بیانی شک کرد اگر کودک:

  • تا ۱۲ ماهگی صداسازی یا استفاده از حرکات اشاره‌ای (gestures) نداشته باشد.

  • تا ۱۶ ماهگی کلمات تک‌ واژه‌ای نگوید.

  • تا ۲۴ ماهگی جملات ۲ کلمه‌ای نداشته باشد.

اختلال زبان دریافتی (Receptive Language Impairment)

• زبان دریافتی به توانایی پردازش و درک دقیق زبان گفتاری گفته می‌شود.

• در اختلال زبان دریافتی، کودک در فهمیدن زبان مشکل دارد، در حالی که توانایی شناختی غیرکلامی‌اش (مثل حل مسئله غیرزبانی) مناسب است.

• این اختلال به صورت:

  • تأخیر در فهم زبان

  • تفاوت واضح بین توانایی شناختی غیرکلامی طبیعی و تأخیر زبانی
    ظاهر می‌شود.

• چون زبان دریافتی پیش‌نیاز زبان بیانی است، در این کودکان معمولاً هم‌زمان اختلال ترکیبی دریافتی-بیانی (Mixed disorder) وجود دارد.

• این کودکان اغلب به دلیل تاخیر در گفتار به کلینیک ارجاع می‌شوند، اما والدین ممکن است شکایت کنند که:

  • کودک به دستورات ساده گوش نمی‌دهد.

  • یا به نظر می‌رسد نمی‌فهمد چه گفته می‌شود.

• در سال اول زندگی نشانه‌های قابل مشاهده‌ای از زبان دریافتی کم است، اما در سال دوم و سوم زندگی معیارهای مشخص‌تری وجود دارد که یا در معاینه دیده می‌شوند یا از طریق شرح‌حال والدین قابل دریافت‌اند.

اختلال زبان کاربردی (Pragmatic Language Impairment)

• این اختلال به معنای ناتوانی در درک جنبه‌های غیرکلامی ارتباط است.

• مهارت‌های زبان کاربردی شامل:

  • درک لحن و آهنگ صدا (prosody) فراتر از معنی کلمه‌ها

  • توانایی فهم شوخی، طعنه، کنایه و اصطلاحات

  • استنباط معنای غیرمستقیم از جمله‌ها

  • درک ارتباط غیرکلامی (مثل حالت چهره، تماس چشمی، و زبان بدن)

• کودکانی که اختلال کاربردی دارند فقط معنی تحت‌اللفظی کلمات را می‌فهمند و پیام اجتماعی را از دست می‌دهند.

• این نوع اختلال بیشتر در کودکان مبتلا به اوتیسم یا اختلال ارتباط اجتماعی (Social Pragmatic Communication Disorder) دیده می‌شود.

• در ارزیابی تکاملی می‌توان نشانه‌هایی از این مشکل را دید، اما تشخیص قطعی آن معمولاً توسط آسیب‌شناس گفتار و زبان (Speech-Language Pathologist) انجام می‌شود.

خلاصه مهم برای بالین:

• بیانی: مشکل در تولید و استفاده از کلمات/جملات.

• دریافتی: مشکل در درک زبان شنیداری.

• کاربردی: مشکل در استفاده اجتماعی و معنای غیرکلامی زبان.

پروتکل بالینی ارزیابی اختلالات زبان

پروتکل بالینی عملی ایجاد کردم تا هنگام معاینه کودک، قدم‌به‌قدم بتوانید ارزیابی کنید و با والدین مصاحبه کنید. این ساختار به‌صورت چک‌لیست طراحی شده:

1. زبان بیانی (Expressive Language)

ارزیابی بالینی:

• مشاهده مستقیم تولید صدا، واژه و جمله.

• شمارش تعداد کلمات و جمله‌های استفاده شده.

• بررسی کیفیت گفتار (تلفظ، روانی، آهنگ صدا).

چک‌لیست پرسش و معاینه:

• آیا کودک تا ۱۲ ماهگی صداسازی (babbling) یا حرکات اشاره‌ای (مثل خداحافظی با دست) داشته است؟

• آیا تا ۱۶ ماهگی حداقل یک کلمه معنی‌دار گفته است؟

• آیا تا ۲۴ ماهگی جمله‌های ۲ کلمه‌ای ("مامان بده"، "آب می‌خوام") دارد؟

• آیا تا ۳۶ ماهگی جمله‌های ۳ کلمه‌ای یا بیشتر تولید می‌کند؟

• کیفیت صدا و تلفظ چگونه است؟ (drop کردن صداها، جانشینی واج‌ها، لکنت).

• آیا کلمات کودک ثابت و هدفمند استفاده می‌شوند حتی اگر ناقص باشند ("bott" برای bottle)؟

2. زبان دریافتی (Receptive Language)

ارزیابی بالینی:

• آزمون فهم دستورات ساده و چندمرحله‌ای.

• بررسی ارتباط چشمی و واکنش به نام.

• مصاحبه با والدین برای گرفتن سابقه.

چک‌لیست پرسش و معاینه:

• آیا کودک به اسم خود پاسخ می‌دهد؟ (حداکثر تا ۹ ماهگی)

• آیا دستورات ساده را در ۱۲–۱۵ ماهگی انجام می‌دهد؟ ("بده بده"، "بای‌بای کن").

• آیا در ۱۸ ماهگی می‌تواند یک شیء آشنا را در تصویر یا محیط نشان دهد؟ ("کجا توپ؟")

• آیا در ۲ سالگی دستورات ۲ مرحله‌ای را می‌فهمد؟ ("برو توپ را بیار بده مامان").

• آیا والدین شکایت دارند که کودک "گوش نمی‌دهد" یا "نمی‌فهمد"؟

• آیا اختلاف واضحی بین توانایی شناختی غیرکلامی (مثل حل پازل ساده) و درک زبان وجود دارد؟

3. زبان کاربردی (Pragmatic Language)

ارزیابی بالینی:

• مشاهده رفتار اجتماعی کودک.

• پرسش از والدین درباره تعامل اجتماعی.

• توجه به درک پیام غیرکلامی و لحن.

چک‌لیست پرسش و معاینه:

• آیا کودک تماس چشمی برقرار می‌کند؟

• آیا از حرکات و حالت چهره در ارتباط استفاده می‌کند؟

• آیا به لحن صدا واکنش متفاوت نشان می‌دهد؟ (مثلاً وقتی والدین با صدای شوخی یا اخم صحبت می‌کنند).

• آیا شوخی، طعنه یا کنایه را می‌فهمد؟ (معمولاً از ۴–۵ سالگی به بعد).

• آیا فقط معنی تحت‌اللفظی جملات را می‌گیرد و پیام اجتماعی را از دست می‌دهد؟

• آیا نشانه‌های اوتیسم یا اختلال ارتباط اجتماعی وجود دارد (مثل رفتار کلیشه‌ای، عدم تمایل به تعامل اجتماعی)؟

4. هشدارهای بالینی (Red Flags)

• عدم صداسازی یا حرکات اشاره‌ای تا ۱۲ ماهگی.

• نداشتن کلمه تا ۱۶ ماهگی.

• نداشتن جمله ۲ کلمه‌ای تا ۲۴ ماهگی.

• نداشتن جمله ۳ کلمه‌ای تا ۳۶ ماهگی.

• کودک به دستورات ساده پاسخ نمی‌دهد.

• فقط معنی تحت‌اللفظی زبان را می‌فهمد و ارتباط اجتماعی ضعیف دارد.

کاربرد بالینی:

• اگر تأخیر بیانی باشد اما درک زبان خوب باشد → اختلال بیانی

• اگر هم درک و هم بیان مشکل داشته باشند → اختلال ترکیبی

• اگر مشکل در استفاده اجتماعی زبان باشد → اختلال کاربردی / اوتیسم