ارزیابی تکاملی (Developmental Evaluation) 

سیاست انجمن متخصصین کودکان آمریکا (AAP):

• همه کودکان باید تحت پایش و غربالگری تکاملی در مراقبت‌های اولیه قرار بگیرند.

• اگر غربالگری نشان دهد کودکی در معرض خطر است، باید:

  1. یک ارزیابی تکاملی تشخیصی برای تأیید تشخیص انجام شود.

  2. یک ارزیابی پزشکی جهت یافتن علت انجام شود.

  3. کودک به مداخله زودهنگام (Early Intervention) ارجاع داده شود.

چه کسانی می‌توانند ارزیابی تکاملی انجام دهند؟

• فوق‌تخصصان تکاملی-رفتاری کودکان (Developmental-Behavioral Pediatricians)

• متخصصان نوروتکاملی کودکان

• نورولوژیست کودکان

• روان‌پزشک کودک

اما مشکل بزرگ این است که:

• فقط تعداد بسیار کمی از متخصصان دارای بورد در این رشته‌ها هستند (مثلاً از ۱۱۸ هزار متخصص اطفال در آمریکا، فقط ۷۷۵ نفر بورد تکاملی-رفتاری دارند).

• بیشتر متخصصان دیگر (مثل نورولوژیست یا روان‌پزشک کودک) به‌طور روتین از تست‌های استاندارد تکاملی استفاده نمی‌کنند.

• لیست انتظار در مراکز فوق‌تخصصی بسیار طولانی است.

پیام اصلی متن:
با توجه به شیوع بالای مشکلات تکاملی (حدود ۱ کودک از هر ۶ کودک دچار اختلال تکاملی است و آمار اوتیسم و ADHD رو به افزایش است)، اتکا به ارجاع به فوق‌تخصص‌ها راه‌حل عملی نیست.
بنابراین، ارزیابی تکاملی باید بخشی از کار روتین متخصص کودکان در سطح مراقبت اولیه باشد؛ درست مثل تشخیص آسم یا بیماری‌های مزمن دیگر.

راهکار پیشنهادی:

• ارزیابی تشخیصی تکاملی می‌تواند توسط تیم چندرشته‌ای از متخصصان اوایل کودکی (Early Childhood Professionals) به همراه پزشک کودک خانواده انجام شود.

• این رویکرد کمک می‌کند که کودکان سریع‌تر به تشخیص و مداخله برسند، بدون نیاز به انتظار طولانی برای مراکز فوق‌تخصصی.

اصول تکامل کودک (اصول پایه‌ای تکامل Principles of Development) 

ماهیت تکامل

• تکامل عصبی از بدو تولد آغاز می‌شود و معمولاً با الگوی منظم و قابل پیش‌بینی پیش می‌رود.

• بیشتر مطالعات روی سال‌های اولیه زندگی متمرکز بوده، چون در این دوران تعداد زیادی نقاط عطف تکاملی (Milestones) وجود دارد که تنوع کمی بین کودکان نشان می‌دهد.

۵ جریان تکاملی (Streams of Development)
به گفته دکتر Arnold Capute، تکامل مثل یک جریان سیال است و در ۵ حوزه بررسی می‌شود:

1. حرکت درشت (Gross motor) – مثل نشستن، راه رفتن

2. زبان (Language) – درک و بیان

3. هماهنگی دیداری-حرکتی و حل مسئله (Visual-motor/problem solving)

4. مهارت‌های اجتماعی (Social skills)

5. مهارت‌های تطابقی (Adaptive skills) – مثل غذا خوردن یا لباس پوشیدن

هر کدام از این حوزه‌ها نقاط عطف سنی مشخص دارند که به‌عنوان معیار ارزیابی تکامل طبیعی یا غیرطبیعی استفاده می‌شوند.

الگوهای تکامل طبیعی

• دکتر Arnold Gesell اولین کسی بود که جدول‌های هنجار تکاملی را تدوین کرد.

• او نشان داد که تکامل روندی منظم، زمان‌بندی‌شده و متوالی دارد.

• زیبایی تکامل فقط در پیشرفت هر حوزه نیست، بلکه در هماهنگی همزمان حوزه‌ها است.

الگوهای تکامل غیرطبیعی (Atypical Development)
سه اصل برای توصیف اختلالات تکامل:

1. تأخیر (Delay):

   • نقاط عطف در ترتیب درست به دست می‌آیند، اما دیرتر از حد انتظار.

   • می‌تواند در یک یا چند جریان دیده شود.

2. انحراف (Deviation):

   • ترتیب به‌دست‌آوردن مهارت‌ها غیرمعمول است.

   • مثال: کودک قبل از اینکه بتواند بنشیند، شروع به چهار دست و پا می‌کند.

3. افتراق (Dissociation):

   • سرعت رشد در جریان‌های مختلف متفاوت است.

   • مثلاً زبان خیلی جلوتر باشد، اما حرکت درشت عقب مانده باشد.

شاخص تکاملی (Developmental Quotient – DQ)

• برای اندازه‌گیری سرعت تکامل در یک حوزه استفاده می‌شود.

• فرمول:

  سن عملکردی کودک تقسیم بر سن تقویمی کودک ضربدر 100
  

  • AE (Age Equivalent): سن عملکردی کودک (بر اساس نقطه عطفی که دارد).

  • CA (Chronological Age): سن تقویمی کودک.

• تأخیر تکاملی: DQ کمتر از ۷۰.

• مثال: کودکی که در سن ۱۲ ماهگی فقط می‌تواند بدون کمک بنشیند (مهارت معادل ۶ ماهگی)،

  DQ = {6}/{12} * 100 = 50 → یعنی تأخیر تکاملی.

 (Box 10.1) مراحل تقریبی تکامل حرکتی درشت (Gross-Motor Milestones)

جدول تقریبی نقاط عطف حرکتی درشت کودک 

 نکته: این سن‌ها تقریبی هستند و ممکن است کمی در کودکان متفاوت باشند. ارزیابی تکاملی باید همیشه با در نظر گرفتن شرایط فردی، عوامل پزشکی و محیطی انجام شود.

خود ازمایی 

 در ادامه ۱۰ سؤال بر اساس جدول نقاط عطف حرکتی درشت و فرمول شاخص تکاملی (DQ) برای شما تهیه شده است. هر سؤال شامل یک کودک فرضی با سن تقویمی و یک نقطه عطف حرکتی خاص است.

سوال ۱:
کودکی با سن تقویمی ۸ ماهگی فقط توانایی «تکیه بر مچ دست‌ها در وضعیت دمر» را دارد (مهارتی که معمولاً در ۴ ماهگی کسب می‌شود). شاخص تکاملی (DQ) حرکتی درشت او را محاسبه کنید و وضعیت تکاملی او را مشخص نمایید.

سوال ۲:
کودکی ۱۲ ماهه تنها می‌تواند بدون کمک بنشیند (مهارت ۶ ماهگی). شاخص تکاملی (DQ) او چقدر است و آیا تأخیر تکاملی دارد؟

سوال ۳:
کودکی ۹ ماهه به تازگی شروع به «چهاردست‌وپا رفتن» کرده است (مهارت ۸ ماهگی). DQ را محاسبه کنید.

سوال ۴:
کودکی ۱۵ ماهه فقط قادر است کنار وسایل راه برود (Cruising) (مهارت ۹ ماهگی). شاخص تکاملی او را به دست آورید.

سوال ۵:
کودکی با سن تقویمی ۶ ماهگی توانایی «غلتیدن از طاق‌باز به دمر و نشستن با کمک» را نشان می‌دهد (مهارت ۵ ماهگی). DQ او چقدر است؟

سوال ۶:
کودکی ۱۱ ماهه هنوز فقط می‌خزد و قادر به راه رفتن با گرفتن دست فرد نیست (بالاترین مهارت او مطابق جدول، «چهاردست‌وپا رفتن» یا ۸ ماهگی است). شاخص تکاملی این کودک را محاسبه کنید.

سوال ۷:
کودکی ۲ ماهه توانایی «بلند کردن سینه در وضعیت دمر» را دارد (مهارت ۲ ماهگی). DQ را محاسبه کرده و نتیجه را تفسیر کنید.

سوال ۸:
کودکی ۱۲ ماهه توانایی «دویدن» را دارد (مهارت ۱۵ ماهگی). شاخص تکاملی این کودک را محاسبه کنید. (توجه: در این حالت سن عملکردی از سن تقویمی بیشتر است).

سوال ۹:
کودکی ۱۰ ماهه است و می‌تواند مستقل بایستد و راه برود کنار وسایل (Cruising) (مهارت ۹ ماهگی). DQ او چقدر است؟

سوال ۱۰:
کودکی با سن تقویمی ۱۸ ماهگی تنها قادر به «راه رفتن با گرفتن دست فرد» است (مهارت ۱۱ ماهگی). آیا این کودک تأخیر تکاملی دارد؟ شاخص تکاملی را محاسبه کنید.

پاسخ‌های نمونه برای بررسی:

1. DQ = (4 / 8) * 100 = 50 → تأخیر تکاملی

2. DQ = (6 / 12) * 100 = 50 → تأخیر تکاملی (مشابه مثال اصلی)

3. DQ = (8 / 9) * 100 ≈ 89 → در محدوده طبیعی (DQ بالای ۷۰)

4. DQ = (9 / 15) * 100 = 60 → تأخیر تکاملی

5. DQ = (5 / 6) * 100 ≈ 83 → در محدوده طبیعی

6. DQ = (8 / 11) * 100 ≈ 73 → در مرز پایین محدوده طبیعی (نزدیک به تأخیر)

7. DQ = (2 / 2) * 100 = 100 → تکامل طبیعی (سن عملکردی و تقویمی برابرند)

8. DQ = (15 / 12) * 100 = 125 → تکامل پیشرفته (DQ بالاتر از ۱۰۰ نشان‌دهنده پیشرفت سریع‌تر از حد متوسط است)

9. DQ = (9 / 10) * 100 = 90 → تکامل طبیعی

10. DQ = (11 / 18) * 100 ≈ 61 → تأخیر تکاملی

کاربرد DQ در تشخیص اختلالات تکاملی

۱. تأخیر (Delay)

• مثال: کودک با DQ حرکتی 50 + تأخیر واضح در نقاط عطف حرکتی + یافته‌های غیرطبیعی در معاینه جسمی و عصبی.
  تشخیص احتمالی: فلج مغزی (Cerebral Palsy)

• مثال دیگر: DQ ≤ 70 در زبان و مهارت‌های غیرکلامی/دیداری-حرکتی.
  تشخیص احتمالی: ناتوانی ذهنی (Intellectual Disability)

۲. افتراق (Dissociation)

• وقتی یک حوزه تأخیر دارد اما حوزه دیگر متناسب با سن است.

• مثال: تأخیر زبان در کنار مهارت‌های غیرکلامی/دیداری-حرکتی طبیعی.
  تشخیص احتمالی: اختلالات ارتباطی (Communication Disorders)

۳. انحراف (Deviation)

• ترتیب به‌دست‌آوردن مهارت‌ها غیرطبیعی است.

• این مورد به تنهایی تشخیص نیست، اما هشدار می‌دهد که ممکن است پاتولوژی زمینه‌ای وجود داشته باشد.

• مثال: کودک حروف الفبا را می‌شناسد و می‌خواند، اما هیچ کلمه‌ای برای درخواست نیازهایش استفاده نمی‌کند.
   می‌تواند نشانه‌ای از اوتیسم (ASD) باشد.

جمع‌بندی:

• Delay → بیشتر در تشخیص‌های حرکتی یا شناختی مثل فلج مغزی و ناتوانی ذهنی کمک می‌کند.

• Dissociation → به سمت اختلالات زبانی یا ارتباطی راهنمایی می‌کند.

• Deviation → خودش تشخیص نیست، اما باید پزشک را به فکر بیماری‌های تکاملی جدی مثل ASD بیندازد.

سوال ۱ (مفهوم تأخیر یا Delay)

یک کودک ۳ ساله (۳۶ ماهه) در ارزیابی تکاملی مورد بررسی قرار می‌گیرد. سن عملکردی او در حوزه "مهارت‌های حرکتی درشت" معادل ۱۸ ماهگی برآورد شده است.

• الف) شاخص تکاملی (DQ) حرکتی درشت این کودک را محاسبه کنید.

• ب) با توجه به مقدار DQ محاسبه شده و فرض وجود یافته‌های غیرطبیعی در معاینه عصبی، کدام تشخیص احتمالی بیشتر مطرح می‌شود؟

سوال ۲ (مفهوم گسستگی یا Dissociation)

کودکی ۴ ساله را در نظر بگیرید که دارای ویژگی‌های زیر است:

• حوزه زبانی: سن عملکردی = ۲۴ ماه (فقط از کلمات تکی استفاده می‌کند).

• حوزه مهارت‌های غیرکلامی و دیداری-حرکتی: سن عملکردی = ۴۸ ماه (پازل‌های مناسب سنش را به راحتی کامل می‌کند).

• الف) DQ مربوط به هر یک از دو حوزه را جداگانه محاسبه کنید.

• ب) این الگوی تکاملی (Dissociation) بیشتر نشانه کدام گروه از اختلالات است؟

سوال ۳ (مفهوم انحراف یا Deviation)

کودک ۵ ساله‌ای را توصیف می‌کنند که:

• می‌تواند شعرهای طولانی را از حفظ بخواند و اعداد را تا ۱۰۰ بشمرد.

• اما قادر نیست یک درخواست ساده مانند "من آب می‌خواهم" را به صورت جمله بیان کند و برای برقراری ارتباط از گریه و اشاره استفاده می‌کند.

• الف) این الگوی کسب مهارت‌ها، نمونه‌ای از کدام یک از الگوهای غیرطبیعی تکامل (تأخیر، افتراق یا انحراف) است؟

• ب) این الگو می‌تواند نشانه‌هشداردهنده برای کدام اختلال تکاملی شایع باشد؟

پاسخ‌های کلیدی برای بررسی:

پاسخ سوال ۱:

• الف) DQ = (18 / 36) * 100 = 50

• ب) با توجه به DQ=50 (که نشان‌دهنده تأخیر واضح است) و وجود یافته‌های عصبی غیرطبیعی، تشخیص احتمالی فلج مغزی (Cerebral Palsy) مطرح می‌شود.

پاسخ سوال ۲:

• الف)

  • DQ زبان = (48 / 24) * 100 = 50

  • DQ مهارت‌های غیرکلامی = (48 / 48) * 100 = 100

• ب) این الگو که در آن یک حوزه (زبان) به شدت تأخیر دارد اما حوزه دیگر (مهارت‌های غیرکلامی) طبیعی است، یک گسستگی (Dissociation) تکاملی محسوب شده و بیشتر نشانگر اختلالات ارتباطی (Communication Disorders) است.

پاسخ سوال ۳:

• الف) این الگو یک انحراف (Deviation) محسوب می‌شود، زیرا ترتیب و الگوی کسب مهارت‌ها طبیعی نیست (مهارت‌های پیچیده حفظی وجود دارد اما مهارت‌های پایه‌ای ارتباطی وجود ندارد).

• ب) این الگوی انحرافی، نشانه‌هشداردهنده مهمی برای اختلال طیف اوتیسم (Autism Spectrum Disorder - ASD) است.

تکامل حرکتی درشت (Gross Motor Development) تمرکز دارد و هم مسیر طبیعی آن و هم نقش معاینه نورولوژیک و رفلکس‌ها را توضیح می‌دهد. من برایتان خلاصه‌اش را منظم کردم:

خلاصه: نقاط عطف و اصول تکامل حرکتی درشت

 روند طبیعی حرکتی در سال اول

• نوزاد: حرکات ارادی محدود، تحت سلطه رفلکس‌های اولیه.

• ۱ ماهگی: بلند کردن سر در وضعیت دمر.

• ۲ ماهگی: بلند کردن سر و سینه در وضعیت دمر.

• ۳ ماهگی: تکیه بر آرنج‌ها.

• ۴ ماهگی: تکیه بر مچ دست‌ها + غلتیدن از دمر به طاق‌باز.

• ۵ ماهگی: غلتیدن از طاق‌باز به دمر + نشستن با کمک.

• ۶ ماهگی: نشستن بدون کمک.

• ۸ ماهگی: نشستن مستقل، چهاردست‌وپا، کشیدن خود به حالت ایستاده.

• ۹ ماهگی: راه رفتن کنار وسایل (Cruising).

• ۱۱ ماهگی: راه رفتن با کمک گرفتن از دست.

• ۱۲ ماهگی: راه رفتن مستقل.

• ۱۵ ماهگی: دویدن.

کلید تکامل: پیشرفت تدریجی تون گردن و تنه (از بالا به پایین = cranial-caudal) + هماهنگی حرکات شانه و لگن← زمینه‌ساز حرکات پیچیده‌تر.

 نقش معاینه نورولوژیک

برای ارزیابی حرکتی، باید علاوه بر تاریخچه و مشاهده مستقیم، معاینه عصبی کامل انجام شود:

• بررسی تون عضلانی:

  • نوزاد  تون فلکسور← غالب ولی متقارن (طبیعی).

  • ادامه یافتن تون فلکسور بعد از ۴ ماهگی = غیرطبیعی.

  • نبود تون در نوزاد ← احتمال هیپوتونی.

  • تون غیرمتقارن یا خیلی زیاد/کم ← علامت هشدار.

• بررسی حرکات خودبه‌خودی: کم‌تحرکی یا حرکات نامتقارن می‌تواند نشانه اختلال باشد.

• بررسی رفلکس‌های عمقی تاندونی و رفلکس‌های اولیه (Primitive reflexes).

 رفلکس‌های اولیه (Primitive Reflexes)

• ویژگی‌ها: از دوران داخل رحمی وجود دارند، معمولاً تا ۳–۶ ماهگی از بین می‌روند.

• اهمیت بالینی:

  • ماندگاری آنها بعد از ۶ ماهگی = غیرطبیعی ← می‌تواند نشانه اختلالات حرکتی باشد.

  • کیفیت رفلکس و توانایی سرکوب آن با افزایش سن، سرنخ مهمی در ارزیابی است.

رفلکس‌های کلاسیک:

• Moro

• Galant

• Landau

• ATNR (Asymmetrical Tonic Neck Reflex)

• TL (Tonic Labyrinthine Reflex)

• Positive Support Reflex

• STNR (Symmetrical Tonic Neck Reflex)

نکته کلیدی:
بررسی ترکیب تاریخچه تکاملی، معاینه حرکتی، تون، و رفلکس‌ها می‌تواند به پزشک کمک کند تا تأخیر یا انحراف تکاملی را زود تشخیص دهد.

جدول رفلکس‌های اولیه نوزاد 

نکته آموزشی:

• ماندگاری رفلکس‌ها بعد از محدوده سنی طبیعی → نشانه اختلال تکاملی یا آسیب مغزی.

• ناپدید شدن زودرس رفلکس‌ها → نشانه هیپوتونی یا ضعف عصبی-عضلانی.

منبع : 

مهم‌ترین رفرنس‌ها:

• Capute AJ, Shapiro BK.The motor quotient: a method for the early detection of motor delay. Am J Dis Child. 1985;139(9):940–942.

• American Academy of Pediatrics.Developmental and Behavioral Pediatrics. (بخش تکامل حرکتی و رفلکس‌های اولیه).

• Volpe JJ.Neurology of the Newborn. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. (فصل مربوط به primitive reflexes).

• Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. (فصل Growth and Development).

•  رفلکس‌های ابتدایی (Primitive reflexes) هم می‌توانند در حرکات خودبه‌خودی نوزاد مشاهده شوند و هم توسط معاینه‌کننده تحریک شوند.
•  کیفیت رفلکس، توانایی یا ناتوانی در سرکوب آن با تحریک‌های مکرر، و نیز تغییر آن با افزایش سن، می‌تواند پیش از بروز تأخیر یا انحراف حرکتی نشانه‌هایی از اختلال باشد.
•  اگر رفلکس‌های ابتدایی پس از ۶ ماهگی باقی بمانند، این موضوع غیرطبیعی است و می‌تواند به‌عنوان شاخصی مهم در شناسایی اختلالات حرکتی به کار رود.
•  برای بیان اهمیت بالینی، در این فصل به‌ویژه دو رفلکس رفلکس تونیک گردنی نامتقارن (ATNR) و رفلکس لابیرنتی تونیک (TLR) تشریح می‌شوند.

رفلکس تونیک گردنی نامتقارن (ATNR) 

تعریف: وقتی سر نوزاد به یک طرف چرخانده می‌شود، اندام‌های همان سمت (سمت چانه) دچار اکستانسیون (باز شدن) و اندام‌های سمت مقابل (سمت پس‌سری) دچار فلکسیون (خم شدن) می‌شوند.

پاسخ طبیعی:

• در یک نوزاد طبیعی، وقتی سر به یک سمت برگردانده می‌شود، ATNR ظاهر می‌شود.

• اگر سر در همان وضعیت باقی بماند، الگوی فلکسیون/اکستانسیون کم‌کم شل می‌شود و اندام‌ها دوباره به وضعیت طبیعی (neutral) برمی‌گردند.

• همچنین، اگر چند بار متوالی سر را به یک سمت بچرخانیم، شدت پاسخ ATNR به‌تدریج کاهش پیدا می‌کند.

پاسخ غیرطبیعی (Abnormal/Obligatory ATNR):

• اگر کودک کل زمانی که سرش به یک طرف است، همچنان الگوی کامل فلکسیون/اکستانسیون را حفظ کند.

• یا اگر با تکرار چرخاندن سر، شدت رفلکس کاهش پیدا نکند.

اهمیت بالینی: باقی‌ماندن یا اغراق در ATNR بعد از سن ۶ ماهگی می‌تواند نشانه اختلالات حرکتی مثل فلج مغزی (CP) باشد.

ویدئوی این رفلکس را ببینید 

۱. رفلکس تونیک لابیرنتی (TL Reflex)

روش ارزیابی:

• کودک در وضعیت طاق‌باز (supine) یا آویزان در وضعیت دمر قرار می‌گیرد.

• حرکات فلکسیون و اکستانسیون گردن رفلکس را تحریک می‌کنند.

پاسخ طبیعی:

• گردن در فلکسیون← تمام اندام‌ها خم می‌شوند.

• گردن در اکستانسیون← تمام اندام‌ها باز می‌شوند و شانه‌ها عقب کشیده می‌شوند.

پاسخ غیرطبیعی:

• اگر رفلکس اغراق‌آمیز (exaggerated) یا اجباری (obligatory) باشد.

• اگر بعد از ۶ ماهگی ادامه یابد ← غیرطبیعی و نشانه اختلال حرکتی.

۲. واکنش‌های وضعیتی (Postural Reactions)

تعریف:

• پاسخ‌های تعادلی و حفاظتی که میان سال اول زندگی ظاهر می‌شوند، وقتی رفلکس‌های ابتدایی کم‌کم ناپدید می‌شوند.

• هدف: توسعه حرکات عملکردی و حفظ ثبات و تراز بدن و سر.

نمونه‌ها:

• واکنش لاندو (Landau reaction)

• هد رایتینگ (Head righting)

• دی روتیتیو رایتینگ (Derotative righting)

• پاراشوت اندام‌های فوقانی و تحتانی (Upper/Lower Extremity Parachute)

• پروپینگ جلویی، جانبی و پشتی (Anterior, Lateral, Posterior Propping  برای نشستن)

اهمیت بالینی:

• بر خلاف رفلکس‌های ابتدایی، که اغراق یا باقی‌ماندنشان هشدار می‌دهد،

• در واکنش‌های وضعیتی، عدم ظهور به موقع یا عدم تقارن باعث شک در وجود اختلال حرکتی می‌شود.