معاینه فیزیکی در آموزش توالت و کنترل ادرار و مدفوع 

• ارزیابی شاخص‌های رشد، احتمال ناهنجاری‌ها و تعامل والد–کودک

  • تعامل والد–کودک می‌تواند راهنمایی برای روش‌های درمان و نیاز به آموزش والدین ارائه دهد

• معاینه شکم ممکن است علائم یبوست مانند پر بودن، اتساع یا مدفوع قابل لمس را نشان دهد

• معاینه کمر پایین برای علائم پوستی اسپینال دیسرافیسم

• معاینه عصبی شامل قدرت اندام تحتانی، الگوی راه رفتن، رفلکس‌های تاندونی عمیق و رفلکس‌های ساکرال از جمله رفلکس آنال و کرمستر در پسران

• معاینه دیجیتال رکتال: ممکن است در اولین ویزیت دشوار باشد اما باید در طول درمان انجام شود

  • اطلاعاتی درباره تونوس اسفنکتر، محتوای رکتوم و احتمال بیماری هیرش‌پرونگ ارائه می‌دهد، به‌ویژه اگر دفع انفجاری مدفوع رخ دهد

• پزشکان باید همیشه علائم سوءاستفاده جسمی یا جنسی را در نظر داشته باشند

مطالعات تشخیصی

• بی‌اختیاری مدفوع تشخیص بالینی است و معمولاً نیاز به رادیوگرافی شکمی یا آزمایشگاه ندارد

پاتوفیزیولوژی

• بی‌اختیاری مدفوع ناشی از یبوست معمولاً هنگامی شروع می‌شود که کودک مدفوع را نگه دارد و باعث تجمع و سفت شدن آن در روده بزرگ شود

• نگه داشتن تدریجی مدفوع باعث گشاد شدن رکتوم و کولون می‌شود که انقباض و حرکت عضلات رکتال را محدود می‌کند

• این گشاد شدن می‌تواند اعصاب محلی را کشیده و کنترل اسفنکتر خارجی و تشخیص حس دفع را کاهش دهد

• در نتیجه، مدفوع نیمه‌مایع می‌تواند به‌دور مدفوع موجود نشت کند و بی‌اختیاری مدفوع ایجاد شود

مدیریت

• شروع با آموزش والدین و کودک درباره پاتوفیزیولوژی بی‌اختیاری مدفوع

  • نکته کلیدی: کودک نمی‌تواند این اپیزودها را کنترل کند و نباید تنبیه شود

• مشاوره غذایی و تغذیه‌ای (مثلاً مصرف غذاهای پرفیبر)

• مداخلات پیشگیرانه برای جلوگیری از یبوست

مدیریت یبوست و بی‌اختیاری مدفوع

درمان دارویی

• کودکان مبتلا به یبوست از مدیریت دارویی برای تسهیل عبور مدفوع نرم و منظم بهره‌مند می‌شوند.

• بسیاری از کودکان با یبوست شدید نیاز به پاکسازی کامل روده (complete bowel cleanout) دارند، که در آن دوزهای بالاتر نرم‌کننده‌ها یا ملین‌ها برای مدت کوتاهی مصرف می‌شود تا مدفوع باقی‌مانده دفع شود.

• پس از دوره پاکسازی، دوز نگهدارنده (maintenance dosing) آغاز می‌شود.

• توصیه می‌شود استفاده روتین از تنقیه‌ها در کودکان کوچک انجام نشود.

روش‌های رفتاری

• زمان‌بندی توالت نشستن (scheduled toilet sitting times):

  • این روش باعث تسهیل دفع مدفوع و افزایش راحتی کودک با استفاده از توالت می‌شود

  • مدت زمان هر نشستن کوتاه است و می‌تواند ۲۰–۳۰ دقیقه بعد از وعده غذایی انجام شود تا از رفلکس گاستروکولیک بهره‌مند شود

  • استفاده از پشتیبانی پاها (foot support) می‌تواند کمک کند تا تنش‌های والد–کودک هنگام توالت رفتن کاهش یابد

• مشوق‌ها:

  • کودکان کوچک ممکن است با کسب برچسب روی نمودار جایزه (sticker chart) برای مشارکت در زمان‌های نشستن، انگیزه پیدا کنند

  • کودکان بزرگ‌تر نیز ممکن است از برچسب لذت ببرند و می‌توان امکان کسب وسایل مورد علاقه یا زمان ویژه با والدین را نیز ارائه داد

مراقبت اولیه در مقابل تخصصی

• اکثر کودکان با شب‌ادراری (enuresis) و بی‌اختیاری مدفوع (encopresis) می‌توانند موفقیت‌آمیز توسط پزشک مراقبت اولیه مدیریت شوند

• کودکانی که ابتدا به مداخلات شب‌ادراری پاسخ نمی‌دهند، ممکن است از یک دوره توقف درمان چند ماهه بهره‌مند شوند

• با این حال، اگر شب‌ادراری ادامه یابد، ارجاع به اورولوژیست اطفال توصیه می‌شود تا آناتومی و عملکرد دستگاه ادراری تحتانی بررسی شود

• بی‌اختیاری مدفوع نیز می‌تواند در مطب مراقبت اولیه با استفاده از استراتژی‌های دارویی، آموزشی و رفتاری مدیریت شود

• با این حال، پزشک مراقبت اولیه ممکن است بسته به ارائه کودک، ارجاع به متخصص بهداشت رفتاری (behavioral health professional) را مدنظر قرار دهد

• بی‌اختیاری مدفوع اغلب یک وضعیت عودکننده و فواصل‌دار است و نیاز به ادامه درمان برای ماه‌ها دارد

• پایبندی محدود خانواده به برنامه درمانی جامع نیز می‌تواند بر نتایج تأثیر بگذارد

• آگاهی پزشکان مراقبت اولیه از این مفاهیم و توانایی مشاوره به کودکان و خانواده‌ها ضروری است

• کودکانی که دچار بی‌اختیاری مدفوع مقاوم (truly refractory encopresis) هستند، باید علل اضافی یبوست، ارزیابی آزمایشگاهی و/یا ارجاع به گاستروانترولوژیست اطفال را در نظر گرفت