1404/06/20 22:02:26
آموزش توالت و کنترل ادرار و مدفوع
مراحل تکاملی معمول
آموزش توالت یک مهارت پیچیده تکاملی است که نیازمند ادغام و هماهنگی چندین مهارت رشدی میباشد و تسلط بر حوزه‌های حرکتی ظریف و درشت، زبان و مهارت‌های اجتماعی را می‌طلبد. عدم موفقیت در آموزش توالت می‌تواند پیامدهای مالی، اجتماعی و آموزشی به همراه داشته باشد و همچنین می‌تواند باعث اضطراب شدید خانواده شود.
در حالی که برخی کودکان به نظر می‌رسد که «یک‌شبه آموزش می‌بینند»، مسیر سایر کودکان آهسته‌تر است. صرف‌نظر از مسیر کودک، او باید تمام مراحل لازم در زنجیره آموزش توالت را کسب کرده باشد.
Kaerts و همکاران (2012)، ۲۱ مهارت جداگانه را شناسایی کردند که برای دستیابی به کنترل ادرار و مدفوع ضروری است (جدول ۸.۴). در این جدول، علائم اصلی آمادگی برای آموزش توالت که بیشتر مورد بحث قرار می‌گیرند، برجسته شده‌اند.
رده‌های سنی ارائه‌شده نشان می‌دهند که آموزش توالت واقعی و مستقل قبل از حدود ۲ سالگی از نظر تکاملی قابل دستیابی نیست.
روش‌هایی مانند “ارتباط برای دفع” (Elimination Communication) یا آموزش توالت کمکی به نوزاد، با خواندن دقیق نشانه‌های کودک توسط والدین و قرار دادن او روی توالت برای ادرار یا مدفوع، باعث خشک ماندن کودک می‌شوند. این روش می‌تواند کودکان را تمیز و خشک نگه دارد، اما نیازمند همکاری یک مراقب والدین است.
در ایالات متحده، میانگین سن آموزش توالت در طول سال‌ها افزایش یافته است. در دهه ۱۹۸۰، کودکان به‌طور متوسط بین ۲۴ تا ۲۷ ماهگی آموزش می‌دیدند. در دهه ۱۹۹۰، این میانگین به ۳۵ تا ۳۹ ماهگی رسید. به طور کلی، دختران ۲ تا ۳ ماه زودتر از پسران آموزش توالت می‌بینند.
جدول ۸.۴. مهارت‌های تکاملی لازم برای آموزش توالت مستقل
| مهارت تکاملی | سن کسب مهارت (ماه) | مهارت تکاملی | سن کسب مهارت (ماه) |
|---|---|---|---|
| تقلید می‌کند | ۲–۲۵ | علاقه‌مند به آموزش توالت است | ۱۲–۲۸ |
| می‌تواند به‌طور ثابت بنشیند | ۴–۱۶ | ظرفیت مثانه افزایش یافته | ۱۲–۳۲ |
| راه می‌رود | ۸–۱۸ | کارها را به تنهایی انجام می‌دهد | ۱۲–۳۶ |
| اشیاء کوچک را برمی‌دارد | ۹–۱۸ | برای توالت درخواست می‌کند | ۱۲–۳۵ |
| می‌گوید «نه» | ۹–۲۴ | می‌خواهد تمیز باشد | ۱۸–۲۴ |
| کنترل عضلات لگن | ۹–۲۴ | می‌خواهد لباس بزرگسالان بپوشد | ۱۸–۲۴ |
| از دستور ساده پیروی می‌کند | ۹–۲۶ | لباس‌ها را خودش درمی‌آورد و می‌پوشد | ۱۸–۳۶ |
| نیاز به رفتن به توالت را بیان می‌کند | ۹–۱۶ | شب‌ها مدفوع ندارد | ۲۱–۲۶ |
| از قرار دادن اشیاء در ظروف لذت می‌برد | ۱۰–۲۶ | اشیاء را سر جای خود قرار می‌دهد | ۲۲–۲۷ |
| از حس مثانه آگاه است | ۱۲–۲۴ | ۵–۱۰ دقیقه روی توالت می‌نشیند | ۲۵–۳۳ |
| واژه‌های مرتبط با توالت را می‌فهمد | ۱۲–۲۶ | — | — |
منبع:
Kaerts N, Van Hal G, Vermandel A, Wyandaele JJ. Readiness signs used to define the proper moment to start toilet training: a review of the literature. Neurourol Urodyn. 2012;31(4):437–440.
استراتژی‌های آموزش توالت
هیچ مدرک علمی مشخصی برای بهترین استراتژی آموزش توالت وجود ندارد. آکادمی آمریکایی اطفال (AAP) از روش کودک‌محور حمایت می‌کند، در حالی که برخی دیگر روش آموزش توالت در یک روز (Toilet-Train-in-a-Day) را ترجیح می‌دهند (جدول ۸.۵).
روش دوم، که فشرده‌تر و شدیدتر است، می‌تواند شامل تنبیه کلامی باشد و برخی مطالعات نشان داده‌اند که ممکن است به زدن، غر زدن‌های عصبی و رفتار اجتنابی منجر شود.
پزشکان مراقبت‌های اولیه اغلب روش کودک‌محور را ترجیح می‌دهند، زیرا این روش تفاوت‌های شخصیتی کودکان و تمایل طبیعی کودکان نوپا و پیش‌دبستانی به کسب استقلال و کنترل محیط خود را در نظر می‌گیرد؛ مسائلی که در روش آموزش توالت هدایت‌شده و دستوری کمتر دیده می‌شوند.
جدول ۸.۵. رویکردهای آموزش توالت
| رویکرد کودک‌محور | رویکرد آموزش توالت در یک روز |
|---|---|
| مدت زمان: هفته‌ها تا ماه‌ها | مدت زمان: یک تا دو روز |
| شناسایی علاقه و آمادگی کودک | زمان شروع تعیین‌شده توسط بزرگسال |
| معرفی صندلی توالت | آموزش با استفاده از عروسک |
| تشویق به مراحل بعدی با تقویت مثبت | ماندن در یک اتاق، مصرف زیاد مایعات، یادآوری مکرر و بررسی خشک بودن هر ۳–۵ دقیقه؛ تقویت مثبت موفقیت‌ها |
| اتفاق پیش بینی نشده را بدون تنبیه بپذیرید | اتفاق پیش بینی نشده را با تنبیه کلامی پاسخ دهید و مسئولیت تعویض لباس خشک را به عهده بگیرید |
راهنمای پیش‌بینی و آموزش والدین
در ویزیت‌های دوره‌ای کودکان سالم، پزشکان معمولاً علائم آمادگی برای آموزش توالت را بررسی می‌کنند و این بررسی‌ها از ۱۸ تا ۲۴ ماهگی آغاز می‌شود.
به جای توصیه به سن مشخص برای شروع آموزش توالت، باید آمادگی کودک، جنسیت، فشارهای خانوادگی و هنجارهای فرهنگی مورد توجه قرار گیرد.
جدول ۸.۶. سؤالات پیشنهادی برای ارزیابی آمادگی کودک برای آموزش توالت
| سؤال ارزیابی آمادگی | مهارت مورد ارزیابی |
|---|---|
| آیا کودک برای دو ساعت خشک می‌ماند؟ | ظرفیت مثانه افزایش یافته |
| آیا کودک واژه‌های توالت در خانواده شما را می‌داند؟ (مثلاً poop، caca، doody، pee و غیره) | درک واژه‌های توالت |
| آیا کودک نگاه می‌کند مراقبان را هنگام استفاده از توالت؟ | علاقه به آموزش توالت |
| آیا کودک می‌تواند به طور مستقل لباس خود را دربیاورد و بپوشد؟ | درآوردن و پوشیدن لباس‌ها |
کودکانی که آموزش توالت برای آن‌ها دشوار است، بیشتر احتمال دارد که دچار یبوست، ویژگی‌های خلقی دشوار یا تأخیرهای تکاملی باشند، در مقایسه با کودکانی که آسان‌تر آموزش می‌بینند.
زمانی که آموزش توالت پیشرفت نمی‌کند، پزشکان مراقبت‌های اولیه باید عوامل مانع پیشرفت را شناسایی کنند قبل از آن که توصیه‌هایی برای خانواده ارائه دهند (شکل ۸.۲). در تمام سناریوها، یبوست به‌عنوان یک عامل مؤثر باید مدنظر قرار گیرد.
شب‌ادراری و بی‌اختیاری مدفوع
توسعه طبیعی در مقابل توسعه غیرطبیعی
تا ۲ سالگی، حدود ۳۰٪ کودکان طبیعی پر بودن مثانه را حس می‌کنند و تا ۴ سالگی، همه کودکان طبیعی باید تمایل به دفع ادرار را حس کنند. در نتیجه، تا ۴ سالگی، اکثر کودکان با تکامل طبیعی قادر به استفاده مستقل از توالت هستند.
زمانی که تکامل کودک از این الگوی انتظار شده منحرف شود، عملکرد کودک و خانواده می‌تواند تحت تأثیر منفی قرار گیرد. برای مثال، کودکانی که دچار بی‌اختیاری مدفوع هستند، در معرض رد شدن توسط همسالان، برچسب‌گذاری و قلدری قرار دارند. خانواده‌ها نیز اغلب بی‌اختیاری کودک خود را به‌عنوان یک عامل استرس‌زا توصیف می‌کنند.
بنابراین، مهم است که پزشکان مراقبت‌های اولیه اطفال برای تشخیص، مدیریت و ارائه راهنمایی والدینی در مورد اختلالات دفع آماده باشند.
اختلالات دفع
شب‌ادراری (Enuresis) به ادرار مکرر در رختخواب یا لباس‌ها گفته می‌شود، چه غیرارادی و چه عمدی، در کودکی که حداقل ۵ سال سن تکاملی دارد.
کودکان مبتلا به شب‌ادراری، حداقل دو بار در هفته و به مدت حداقل ۳ ماه متوالی دچار بی‌اختیاری می‌شوند و اختلال قابل توجه بالینی یا ناتوانی در عملکردهای مهم تجربه می‌کنند.
شب‌ادراری می‌تواند به صورت:
روزانه (diurnal): ادرار در ساعات بیداری
شبانه (nocturnal): ادرار فقط در طول خواب شبانه
ترکیبی شبانه-روزانه (combined nocturnal-diurnal)
باشد.
همچنین، باید مشخص شود که شب‌ادراری اولیه است (کودک قبلاً قادر به کنترل نبوده) یا ثانویه (کودک حداقل به مدت ۶ ماه قادر به کنترل بوده و اکنون دچار شب‌ادراری شده است). این تشخیص می‌تواند در تشخیص افتراقی و برنامه درمانی مفید باشد.
بی‌اختیاری مدفوع یا انکوپرِسیس (Encopresis) به دفع مکرر مدفوع در مکان‌های نامناسب گفته می‌شود، چه غیرارادی و چه عمدی، در کودکی که حداقل ۴ سال سن تکاملی دارد.
کودکان مبتلا به انکوپرس، حداقل یک بار در ماه و به مدت حداقل ۳ ماه دچار بی‌اختیاری مدفوع می‌شوند.
این رفتار معمولاً به دلیل اثرات فیزیولوژیک داروها یا بیماری‌های دیگر نیست، مگر از طریق مکانیزم مرتبط با یبوست.
کودک با بی‌اختیاری مدفوع اولیه هرگز آموزش توالت موفقیت‌آمیزی نداشته، در حالی که کودک با بی‌اختیاری مدفوع ثانویه قبلاً آموزش توالت دیده و اکنون دچار بی‌اختیاری شده است.
تعیین این تفاوت برای درک علت‌شناسی و تدوین برنامه درمانی بسیار مهم است.
ارزیابی و مدیریت
بی‌اختیاری ادرار
تاریخچه پزشکی:
یک تاریخچه هدفمند اغلب کافی است تا تشخیص مشخص شود و نیاز به آزمایش‌های اضافی کاهش یابد.
مهم است که درباره علائم دستگاه ادراری تحتانی سؤال شود، زیرا این کار می‌تواند به تشخیص علت و تعیین برنامه مدیریت کمک کند (جعبه ۸.۵).
علائم دستگاه ادراری تحتانی شامل موارد زیر هستند:
افزایش یا کاهش دفعات دفع ادرار
فوریت ادرار
تأخیر در شروع ادرار
زور زدن هنگام ادرار
جریان ضعیف ادرار
جریان متناوب ادرار
مانورهای نگهداری ادرار
احساس تخلیه ناقص
چکه بعد از ادرار (postmicturition dribble)
درد در ناحیه تناسلی یا پایین شکم
یک تاریخچه جامع همچنین باید موارد زیر را شامل شود:
عادات نوشیدن مایعات
علائم روده‌ای
درمان‌های قبلی
واکنش کودک و خانواده به بی‌اختیاری
رویدادهای محرک، سوءاستفاده یا تروما
اگر کودک علائم را تنها در شب تجربه می‌کند، ارائه‌دهنده مراقبت باید در مورد موارد زیر سؤال کند:
خروپف
آپنه خواب
تشنج
پاراسمونیاها (اختلالات خواب مانند راه رفتن در خواب، وحشت شبانه و غیره)
علل بی‌اختیاری ادرار
ضایعات نخاعی: طناب نخاعی بسته (tethered cord)، اسپینا بیفیدا
نوروپاتی محیطی: تروما، دیابت ملیتوس
ناهنجاری‌های آناتومیک: اورتر نابجا (ectopic ureter)، دریچه‌های خلفی مجرای ادرار (posterior urethral valves)، تنگی یا دیورتیکول مجرای ادرار، چسبندگی‌های لبیا و تروما به مجرای ادرار
تولید بیش از حد ادرار: دیابت ملیتوس، دیابت بی‌مزه (diabetes insipidus)، کم‌خونی سلول داسی، اضافه حجم مایعات، و مصرف دیورتیک
تحریک دیواره مثانه: عفونت‌های باکتریایی یا ویروسی، حضور کلسیم در ادرار (calciuria)
یبوست
استرس عاطفی: اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)، سوءاستفاده جنسی، تغییرات مهم زندگی
اختلالات عملکردی تخلیه ادرار: مثانه بیش‌فعال / بی‌اختیاری فوری (urge incontinence)، بی‌اختیاری خنده‌ای (giggle incontinence)، مثانه کم‌فعال، سندرم هینمن (Hinman syndrome) و تأخیر در دفع ادرار
اختصارات: PTSD = اختلال استرس پس از سانحه
منبع:
Nasir R, Schonwald A. Urinary function and enuresis. Developmental-Behavioral Pediatrics. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2009:602–609.
معاینه فیزیکی، تشخیص و مدیریت بی‌اختیاری ادرار
معاینه فیزیکی
معاینه شکم: باید شامل لمس برای بررسی اندازه اعضای شکم (organomegaly)، اتساع مثانه و حجم مدفوع باشد.
معاینه کمر پایین: بررسی علائم پوستی اسپینال دیسرافیسم (spinal dysraphism)
معاینه عصبی: ارزیابی قدرت اندام تحتانی، الگوی راه رفتن، رفلکس‌های تاندونی عمقی و رفلکس‌های ساکرال، از جمله رفلکس آنال و کرمستر در پسران
معاینه ناحیه تناسلی: می‌تواند ناهنجاری‌های آناتومیک را نشان دهد
پزشکان مراقبت‌های اولیه باید به علائم سوءاستفاده جنسی یا فیزیکی نیز توجه کنند
مطالعات تشخیصی
کودکان با بی‌اختیاری روزانه باید آزمایش ادرار انجام دهند تا گلوکوزوری، نقص در تمرکز ادرار یا علائم عفونت مجاری ادراری رد شود. در صورت مثبت بودن این موارد، کشت ادرار لازم است.
مدیریت
بی‌اختیاری روزانه (Diurnal Enuresis)
آموزش خانواده و کودک در مورد عملکرد دستگاه ادراری تحتانی، عادات منظم ادرار، وضعیت صحیح هنگام دفع و میزان مایعات مصرفی
استفاده از دفترچه یادداشت ادرار (bladder diary)
درمان یبوست می‌تواند به کاهش بی‌اختیاری ادرار کمک کند
رویکردهای رفتاری: ادرارهای برنامه‌ریزی‌شده، استفاده از چارت‌های جایزه برای دفعات توالت رفتن، و تقویت مثبت
مدیریت استرس خانواده با آموزش به والدین که بی‌اختیاری ارادی نیست و کودک نباید تنبیه شود
اگر با وجود اقدامات بالا، کودک هنوز بی‌اختیاری روزانه دارد:
درمان دارویی با آنتی‌کولینرژیک‌ها (مانند اکسی‌بوتینین) می‌تواند مفید باشد
در صورت ادامه علائم، ارجاع به اورولوژیست اطفال برای ارزیابی بیشتر توصیه می‌شود
بی‌اختیاری شبانه (Nocturnal Enuresis)
مدیریت با درمان بی‌اختیاری روزانه و یبوست آغاز می‌شود
آموزش والدین و کودک باید بر اهمیت ادرارهای منظم در طول روز، مصرف مناسب مایعات و تخلیه مثانه قبل از خواب تمرکز کند
مرور سیستماتیک Cochrane (۲۰۱۳) نشان داد که مداخلات رفتاری ساده (چارت ستاره برای شب‌های خشک، بیدار کردن کودک برای ادرار شبانه، آموزش مثانه و محدودیت مایعات) نسبت به عدم درمان فعال مؤثرتر هستند، اما نسبت به تراپی با آلارم و برخی درمان‌های دارویی کمتر مؤثرند
تراپی با آلارم می‌تواند در ۶۰٪ کودکان درمان‌کننده باشد، اما بسیار وابسته به انگیزه کودک و خانواده است
استفاده مؤثر از آلارم شب‌ادراری شامل رعایت توصیه‌های زیر است (جدول ۸.۷ و جعبه ۸.۶).
جدول ۸.۷. توصیه‌ها برای استفاده مؤثر از آلارم شب‌ادراری
| نکته | توضیحات |
|---|---|
| مالکیت (Ownership) | باید کودک مسئولیت استفاده صحیح از آلارم را بر عهده بگیرد. به کودک یادآوری شود که آلارم تنها در صورتی مؤثر است که او به صدای آن گوش دهد و سریع پاسخ دهد. کودک باید خودش سیستم آلارم را وصل کند و چند بار با لمس حسگر با انگشت خیس آلارم را فعال کند و سپس تمرین کند تا مانند شب، برای رفتن به توالت بلند شود. |
| چراغ شب یا چراغ قوه (Nightlight or Flashlight) | یک منبع نور باید در دسترس باشد تا کودک بتواند هنگام به صدا درآمدن آلارم ببیند چه می‌کند. |
| تشویق (Pep Talk) | کودک باید آماده و تمرین کند که “قبل از مرطوب شدن بیدار شود”. اگر آلارم به صدا درآمد، کودک باید تلاش کند سریع بیدار شود و جلوی ادرار را بگیرد. |
| پس از بیدار شدن (Once Awake) | پس از بیداری، کودک باید آلارم را خاموش کند، به توالت برود و ادرار کند. سپس لباس زیر و لباس خواب خشک بپوشد، آلارم را دوباره وصل کند و حوله‌ای روی هر نقطه خیس در تخت قرار دهد. |
| تقویم (Calendar) | صبح، کودک باید روی تقویم علامت بزند که: خشک بوده (بدون آلارم)، نقطه خیس داشته (پس از صدای آلارم بیدار شده) یا مرطوب بوده (بلند نشده). |
| صبر (Patience) | والدین و کودک باید هر شب از آلارم استفاده کنند تا یک دوره ۳–۴ هفته‌ای خشک بودن حاصل شود. ممکن است چند ماه طول بکشد. |
منبع:
Schmitt BD. Your Child’s Health: Pediatric Guide for Parents. New York, NY: Bantam Books; 1987
جعبه ۸.۶. برنامه خود-بیداری (Self-Awakening Program)
قبل از رفتن به تخت، مثانه را تخلیه نکنید.
این مراحل را ۳ بار تمرین کنید:
دراز بکشید و چشم‌ها را ببندید.
تصور کنید نیمه شب است و مثانه پر است.
تصور کنید مثانه شروع به درد گرفتن کرده است.
تصور کنید مثانه تلاش می‌کند شما را بیدار کند و می‌گوید: “قبل از دیر شدن بلند شو!”
به توالت بروید و مقداری اندک ادرار کنید.
دوباره دراز بکشید.
در سومین بار تمرین، مثانه را کاملاً تخلیه کنید
به خود یادآوری کنید که اگر در طول شب نیاز به ادرار داشتید، مانند این تمرین بیدار شوید
منبع:
Schmitt BD. Your Child’s Health: Pediatric Guide for Parents. New York, NY: Bantam Books; 1987
گزینه‌های دارویی برای شب‌ادراری مقاوم
دزموپرسین (Desmopressin)
دوز شروع: ۰.۲ میلی‌گرم، با امکان افزایش تا ۰.۴ میلی‌گرم
هشدار: مصرف زیاد مایعات قبل یا بعد از دوز دزموپرسین می‌تواند منجر به مسمومیت آبی، هیپوناترمی و تشنج شود
بسیاری از بیماران به دزموپرسین پاسخ می‌دهند، اما خطر عود پس از پایان درمان همچنان بالاست
ایمی‌پرامین (Imipramine)
دوز شروع: ۲۵–۵۰ میلی‌گرم هنگام خواب
توصیه: بعد از یک ماه مجدداً ارزیابی شود؛ در صورت کنترل خوب علائم، دوز باید به کمترین دوز مؤثر کاهش یابد
همچنین توصیه می‌شود هر ۳ ماه یک بار، برای ۲ هفته دارو قطع شود تا میزان ادامه شب‌ادراری بررسی گردد
بی‌اختیاری مدفوع (Fecal Incontinence)
تاریخچه پزشکی
در اکثر موارد، تاریخچه دقیق و معاینه فیزیکی کافی است تا هم بی‌اختیاری مدفوع و هم علت زمینه‌ای آن شناسایی شود
از آنجا که بی‌اختیاری مدفوع می‌تواند چندعاملی باشد، لازم است تاریخچه جامع گرفته شود تا عوامل مؤثر مشخص شده و فرصت‌های مداخله شناسایی شوند
عناصر کلیدی تاریخچه:
تکرار علائم
قوام و اندازه مدفوع
سهولت دفع
حجم بی‌اختیاری: دفع کامل یا لکه/آلودگی
زمان وقوع بی‌اختیاری
درمان‌های قبلی
رژیم غذایی
سابقه فردی یا خانوادگی بیماری‌هایی که می‌توانند به یبوست یا بی‌اختیاری مدفوع منجر شوند (جعبه ۸.۷ و جدول ۸.۸)
تاریخچه اجتماعی: سوءاستفاده، تروما یا استرس‌ها
همچنین پزشکان باید بی‌اختیاری ادرار را در کودکی که دچار بی‌اختیاری مدفوع است بررسی کنند، زیرا حجم زیاد مدفوع می‌تواند فشار روی مثانه ایجاد کند و باعث اسپاسم مثانه و تخلیه غیرارادی شود.
دخترانی که دچار بی‌اختیاری مدفوع هستند، در معرض خطر بیشتری برای عفونت‌های دستگاه ادراری قرار دارند.
جعبه ۸.۷. معیارهای روم III برای یبوست عملکردی
لازم است ۲ مورد یا بیشتر از موارد زیر، حداقل یک بار در هفته و به مدت حداقل ۱ ماه رخ دهد و معیارهای کافی برای تشخیص سندرم روده تحریک‌پذیر وجود نداشته باشد. این علائم نباید با بیماری دیگری بهتر توضیح داده شوند:
دو یا کمتر از دو دفع ادرار در توالت در هفته در کودکی با سن تکاملی حداقل ۴ سال
حداقل یک بار بی‌اختیاری مدفوع در هفته
سابقه نگه داشتن مدفوع یا پوزیشن نگهدارنده بیش از حد ارادی
سابقه مدفوع دردناک یا سفت
وجود توده بزرگ مدفوع در راست‌روده
سابقه مدفوع با قطر بزرگ که می‌تواند توالت را مسدود کند
منبع:
Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6):1456–1468
جدول ۸.۸. سایر علل بی‌اختیاری مدفوع
| دسته | علت |
|---|---|
| ناهنجاری‌ها (Malformations) | تنگی مقعد (Anal stenosis)، مقعد ناقص جزئی (Partial imperforate anus) |
| عصبی (Neurogenic) | اسپینال دیسرافیسم مخفی، طناب نخاعی بسته (Tethered cord) یا تومور |
| غدد درون‌ریز–متابولیک (Endocrine-metabolic) | نئوپلازی غدد درون‌ریز متعدد III، اختلال تیروئید، یا عدم تعادل الکترولیتی |
| عصبی–عضلانی (Neuromuscular) | دیستروفی عضلانی یا بیماری هیرش‌پرونگ (Hirschsprung disease) |
| دارویی (Medications) | ملین‌ها (Laxatives) |
| سوءاستفاده جنسی (Sexual abuse) | – |
| بیماری‌های اسهالی (Diarrheal disease) | بیماری سلیاک (Celiac disease) |
منبع: Weissman L, Bridgemohan C. Bowel function, toileting, encopresis. In: Carey WB, Crocker AC, Coleman WL, Elias ER, Feldman HM, eds. Developmental-Behavioral Pediatrics. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2009:610–618.
